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Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Quale nervo cranico innerva i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo?

  1. ANervo vago (X)
  2. BNervo accessorio (XI)
  3. CNervo ipoglosso (XII)
  4. DNervo faciale (VII)
2.Anatomia umanaDifficile

Un'ernia inguinale indiretta entra nel canale inguinale in quale punto?

  1. ASolo attraverso l'anello superficiale, senza entrare nel canale
  2. BAttraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
  3. CSotto il legamento inguinale, attraverso il canale femorale
  4. DAttraverso la parete posteriore del canale, medialmente ai vasi epigastrici inferiori
3.Fisiologia umanaMedia

Quale ormone aumenta il riassorbimento d'acqua nei dotti collettori del rene?

  1. AAldosterone
  2. BParatormone
  3. COrmone antidiuretico (ADH)
  4. DPeptide natriuretico atriale
4.Fisiologia umanaDifficile

Un paziente che iperventila durante un attacco di panico ha formicolii alle dita. Che cosa mostrerebbe più probabilmente l'emogasanalisi arteriosa?

  1. ApH basso e PaCO₂ alta
  2. BpH alto e PaCO₂ bassa
  3. CpH alto e bicarbonati alti
  4. DpH basso e bicarbonati bassi
5.MicrobiologiaMedia

Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?

  1. AL'ergosterolo si trova solo nei virus
  2. BLe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
  3. CL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
  4. DL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.MicrobiologiaDifficile

In che modo i tipi di HPV ad alto rischio contribuiscono al tumore della cervice uterina?

  1. ALe proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb
  2. BIl virus distrugge i linfociti T CD4 nella cervice
  3. CIl virus produce un'endotossina che danneggia il DNA
  4. DIl virus uccide le cellule così rapidamente che vengono sostituite da cellule tumorali
7.FarmacologiaMedia

Un farmaco inibisce l'enzima epatico CYP3A4. Che cosa può succedere a un secondo farmaco metabolizzato soprattutto da CYP3A4?

  1. ANulla, perché gli enzimi non influenzano altri farmaci
  2. BViene eliminato più in fretta dai reni
  3. CIl suo livello plasmatico sale e aumenta il rischio di effetti collaterali
  4. DIl suo livello plasmatico scende e può smettere di funzionare alla dose abituale
8.FarmacologiaDifficile

Un uomo di 80 anni con ipertrofia prostatica inizia l'ossibutinina per una vescica iperattiva. Diventa confuso e non riesce a urinare. Qual è la spiegazione più probabile?

  1. ALa sindrome serotoninergica
  2. BUna reazione allergica al farmaco
  3. CEffetti avversi anticolinergici
  4. DLa tossicità da oppioidi
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 145 mmol/L, glucosio 4,3 mmol/L e urea 18,4 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 145 mmol/Lglucosio 4,3 mmol/Lurea 18,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,23PaCO₂mmHg354581HCO₃⁻mmol/L222633acutocronicoacuta su cronica

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,23, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.

pH 7,23PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
  1. 1acuto
  2. 2cronico
  3. 3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mVtachicardia sinusaleblocco atrioventricolare di primo gradobradicardia sinusaleritmo giunzionale

Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1tachicardia sinusale
  2. 2blocco atrioventricolare di primo grado
  3. 3bradicardia sinusale
  4. 4ritmo giunzionale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo con stimolazione bicamerale (AV)ritmo giunzionaleritmo con stimolazione, mancata catturaritmo idioventricolare

Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
  2. 2ritmo giunzionale
  3. 3ritmo con stimolazione, mancata cattura
  4. 4ritmo idioventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
casicontrolliesposti4778abnon esposti233192cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 280 pazienti con una malattia (casi) e 270 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.

a = 47b = 78c = 233d = 192
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
CER13%EER?RRR 33%

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 33% in termini relativi (RRR = 33%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 13% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.

RRR = 33%CER = 13%
NNT =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: B · Nervo accessorio (XI)

Perché è questa la risposta

Il nervo accessorio (XI) innerva sternocleidomastoideo e trapezio. Una lesione indebolisce la rotazione della testa e l'elevazione delle spalle.

Risposta

B · Nervo accessorio (XI)
2.Anatomia umana

Risposta: B · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori

Perché è questa la risposta

Un'ernia indiretta passa per l'anello profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, e percorre il canale. Un'ernia diretta spinge attraverso la parete posteriore, medialmente a essi.

Risposta

B · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
3.Fisiologia umana

Risposta: C · Ormone antidiuretico (ADH)

Perché è questa la risposta

L'ADH (vasopressina) della neuroipofisi inserisce acquaporine-2, rende il dotto collettore permeabile all'acqua e concentra l'urina.

Risposta

C · Ormone antidiuretico (ADH)
4.Fisiologia umana

Risposta: B · pH alto e PaCO₂ bassa

Perché è questa la risposta

L'iperventilazione elimina CO₂ e causa un'alcalosi respiratoria acuta. L'alcalosi aumenta il legame del calcio all'albumina, abbassando il calcio ionizzato e causando formicolii.

Risposta

B · pH alto e PaCO₂ bassa
5.Microbiologia

Risposta: D · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane

Perché è questa la risposta

Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.

Risposta

D · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia

Risposta: A · Le proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb

Perché è questa la risposta

E6 favorisce la degradazione di p53 ed E7 lega Rb, eliminando i controlli sulla divisione cellulare e sulla riparazione del DNA. Le cellule infette possono quindi accumulare mutazioni e diventare tumorali nel corso degli anni.

Risposta

A · Le proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb
7.Farmacologia

Risposta: C · Il suo livello plasmatico sale e aumenta il rischio di effetti collaterali

Perché è questa la risposta

Gli inibitori enzimatici (per esempio claritromicina o succo di pompelmo per CYP3A4) rallentano il metabolismo, così il secondo farmaco si accumula. Gli induttori enzimatici hanno l'effetto opposto.

Risposta

C · Il suo livello plasmatico sale e aumenta il rischio di effetti collaterali
8.Farmacologia

Risposta: C · Effetti avversi anticolinergici

Perché è questa la risposta

I farmaci antimuscarinici riducono la contrazione vescicale, il che può causare ritenzione urinaria negli uomini con ipertrofia prostatica. Negli anziani possono anche causare confusione, quindi il carico anticolinergico complessivo va mantenuto basso.

Risposta

C · Effetti avversi anticolinergici
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 313 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·145 + 4,3 + 18,4 = 312,7 ≈ 313 mOsm/kg

Risposta

Osm = 313 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acuta su cronica

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di HCO₃⁻

acuto: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L

Confronta

misurato: 33 mmol/L → acuta su cronica

Risposta

acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: bradicardia sinusale

Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 28 quadrati piccoli, 1500 ÷ 28 ≈ 54 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 1,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Interpretazione

bradicardia sinusale

Risposta

bradicardia sinusale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)

Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 22 quadrati piccoli, 1500 ÷ 22 ≈ 68 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 0,88 s.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,20 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,14 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).

Interpretazione

ritmo con stimolazione bicamerale (AV)

Risposta

ritmo con stimolazione bicamerale (AV)

Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: OR = 0,5

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Odds di esposizione

casi: 47/233 = 0,2017
controlli: 78/192 = 0,4063

Odds ratio

OR = (47·192)/(78·233) = 0,4965 ≈ 0,5

Risposta

OR = 0,5

OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.

14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: NNT = 24

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Riduzione assoluta del rischio

ARR = 0,13·0,33 = 0,0429

Numero necessario da trattare

NNT = 1/0,0429 = 23,31 → 24

Risposta

NNT = 24

Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.

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