Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale parte dello stomaco si collega al duodeno?
ACardias
BCorpo
CFondo
DPiloro
2.Anatomia umanaDifficile
Quando un paziente sta in piedi solo sulla gamba destra, il lato sinistro del bacino si abbassa (segno di Trendelenburg positivo). Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo gluteo inferiore destro
BNervo gluteo superiore destro
CNervo gluteo superiore sinistro
DNervo femorale destro
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è il principale stimolo alla respirazione in una persona sana?
AUn aumento della glicemia
BUn aumento della CO₂ arteriosa
CUn calo del pH dovuto solo al lattato
DUn calo dell'O₂ arterioso
4.Fisiologia umanaDifficile
La clearance di quale sostanza è il gold standard per misurare la velocità di filtrazione glomerulare?
AGlucosio
BUrea
CCreatinina
DInulina
5.MicrobiologiaMedia
Perché un'elevata copertura vaccinale protegge anche i neonati troppo piccoli per essere vaccinati?
AI vaccini uccidono il patogeno nell'ambiente
BI neonati sono naturalmente immuni a tutte le malattie prevenibili con vaccino
CLe persone vaccinate trasmettono anticorpi a chiunque incontrino
DMeno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
6.MicrobiologiaDifficile
Qual è la differenza fondamentale tra antibiotici battericidi e batteriostatici?
AI battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
BI batteriostatici agiscono sempre più rapidamente dei battericidi
CI battericidi agiscono solo all'esterno dell'organismo
DI battericidi agiscono solo sui virus; i batteriostatici sui batteri
7.FarmacologiaMedia
Methylergometrine (methylergonovine) is prescribed for postpartum bleeding. Which finding would make the nurse withhold it and check with the prescriber?
AHaemoglobin slightly below normal
BTemperature of 37,2 °C (99 °F)
CHeart rate of 88 per minute
DBlood pressure of 160/105 mmHg
8.FarmacologiaDifficile
A child has a tonic–clonic seizure lasting more than 5 minutes at home and has no IV access. Which drug can be given first by a trained carer or paramedic?
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 93 mmHg (12,4 kPa) e PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2flutter atriale con conduzione 4:1
3ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
4fibrillazione atriale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV con ritmo ventricolare irregolare. Usa il metodo dei 6 secondi per ricavare frequenza ventricolare in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 61% e una specificità del 77%. Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 61%Sp = 77%
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 10% per una malattia. Un test con sensibilità del 60% e specificità del 60% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 10%Se = 60%Sp = 60%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Piloro
Perché è questa la risposta
Il piloro è la parte distale dello stomaco. Lo sfintere pilorico regola il passaggio del chimo nel duodeno.
Risposta
D · Piloro
2.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo gluteo superiore destro
Perché è questa la risposta
Il nervo gluteo superiore innerva il medio e il piccolo gluteo. Se quelli della gamba d'appoggio (destra) sono deboli, il bacino si abbassa dal lato opposto, non sostenuto.
Risposta
B · Nervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Un aumento della CO₂ arteriosa
Perché è questa la risposta
I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ (tramite il pH del liquor). L'O₂ basso aumenta in modo marcato lo stimolo solo quando la PaO₂ scende molto sotto la norma, per esempio ad alta quota.
Risposta
B · Un aumento della CO₂ arteriosa
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Inulina
Perché è questa la risposta
L'inulina è filtrata liberamente e non è riassorbita né secreta, quindi la sua clearance è esattamente la VFG. La creatinina è un po' secreta e sovrastima leggermente la VFG.
Risposta
D · Inulina
5.Microbiologia
Risposta: D · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
Perché è questa la risposta
Quando abbastanza persone sono immuni, le catene di trasmissione si interrompono e il patogeno raggiunge raramente le persone suscettibili, come i neonati o i pazienti immunodepressi.
Risposta
D · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
6.Microbiologia
Risposta: A · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
Perché è questa la risposta
I batteriostatici bloccano la moltiplicazione così che le difese dell'ospite possano eliminare i batteri. I battericidi sono preferiti quando le difese sono deboli o hanno difficoltà ad arrivare, come nell'endocardite o nella neutropenia.
Risposta
A · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
7.Farmacologia
Risposta: D · Blood pressure of 160/105 mmHg
Perché è questa la risposta
Ergot alkaloids cause vasoconstriction and can raise blood pressure sharply. They are contraindicated in hypertension and pre-eclampsia.
Risposta
D · Blood pressure of 160/105 mmHg
8.Farmacologia
Risposta: D · Buccal or intranasal midazolam
Perché è questa la risposta
Without IV access, buccal or intranasal midazolam, or rectal diazepam, is used to stop a prolonged seizure. Nothing is put into the mouth to swallow during a seizure.
Risposta
D · Buccal or intranasal midazolam
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 324 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·141 + 27,2 + 15 = 324,2 ≈ 324 mOsm/kg
Risposta
Osm = 324 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 45,9 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Ossigeno alveolare
PAO₂ = 0,3·713 − 60/0,8 = 213,9 − 75 = 138,9 mmHg
Gradiente
A–a = 138,9 − 93 = 45,9 mmHg
Risposta
gradiente A–a = 45,9 mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione atriale
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 10 complessi QRS in 6 s, × 10 = 100 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,42 a 0,78 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
fibrillazione atriale
Risposta
fibrillazione atriale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 50 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 22 quadrati piccoli = 0,88 s → 1500 ÷ 22 = 68,18 ≈ 68 al minuto
Frequenza ventricolare
5 complessi QRS in 6 s × 10 = 50 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 50 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 50 bpm
Secondo grado tipo II: 4 onde P ogni 3 complessi QRS, con PR costante.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,51
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,61)/0,77 = 0,5065 ≈ 0,51
Risposta
LR− = 0,51
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 14,3 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.