Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,51, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) e HCO₃⁻ 30 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 28% mostra PaO₂ 78 mmHg (10,4 kPa) e PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. I complessi QRS sono regolari: ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 41 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
400 × 2 anni440 × 2 anni250 × 1,5 anni41 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 25% per una malattia. Un test con sensibilità del 98% e specificità del 75% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 25%Se = 98%Sp = 75%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo frenico
Perché è questa la risposta
Il nervo frenico (radici C3–C5) è l'innervazione motoria del diaframma. Per questo una lesione midollare cervicale alta, sopra C3, abolisce la respirazione spontanea.
Risposta
B · Nervo frenico
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
Perché è questa la risposta
Il dotto toracico drena la linfa di entrambe le gambe, dell'addome e della metà sinistra della parte superiore del corpo nell'angolo venoso sinistro. Il dotto linfatico destro drena il resto nell'angolo venoso destro.
Risposta
D · Nella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Contrazione isovolumetrica
Perché è questa la risposta
Dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari, i ventricoli si contraggono contro le valvole semilunari chiuse. La pressione aumenta senza variazione di volume finché non si aprono le valvole aortica e polmonare.
Risposta
B · Contrazione isovolumetrica
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Il lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
Perché è questa la risposta
Il lattosio non assorbito agisce osmoticamente, richiamando acqua nel lume. I batteri del colon lo fermentano, producendo gas e acidi grassi a catena corta.
Risposta
C · Il lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
5.Microbiologia
Risposta: B · Gli herpesvirus
Perché è questa la risposta
Herpes simplex (herpes labiale) e varicella-zoster (varicella, fuoco di Sant'Antonio) sono herpesvirus che restano latenti nei gangli sensitivi e possono riattivarsi.
Risposta
B · Gli herpesvirus
6.Microbiologia
Risposta: D · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi impiegano diverse settimane a comparire. I test combinati che rilevano anche l'antigene p24, o i test per l'RNA virale, accorciano questo periodo finestra.
Risposta
D · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
7.Farmacologia
Risposta: A · Check cold and flu remedies, as many also contain paracetamol
Perché è questa la risposta
Many combination products contain paracetamol, so a patient can take too much without realising. Regular alcohol use and liver disease also increase the risk of liver damage.
Risposta
A · Check cold and flu remedies, as many also contain paracetamol
8.Farmacologia
Risposta: C · They are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
Perché è questa la risposta
Osteonecrosis of the jaw is a rare but serious adverse effect, mostly after invasive dental work. Dental problems are treated before starting, and good oral hygiene is maintained.
Risposta
C · They are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,51: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 39 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: in un’alcalosi metabolica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 40–44 mmHg, quindi il valore misurato di 39 mmHg indica un’alcalosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 85,39 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
8 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 8 × 0,04 s = 0,32 s
Risposta
QT = 0,32 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,60 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 50 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 18 quadrati piccoli = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 30 quadrati piccoli = 1,20 s → 1500 ÷ 30 = 50 ≈ 50 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 50 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 50 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento giunzionale a complessi stretti (di solito 40–60 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 20 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 400·2 + 440·2 + 250·1,5 = 2055
Tasso di incidenza
IR = 41/2055·1000 = 20 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 20 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 56,6 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.