Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 6 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 85 e HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 85 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale con un rapporto di conduzione fisso. Ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 210 pazienti con una malattia (casi) e 100 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 41b = 13c = 169d = 87
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 32% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,18. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 32%RR = 1,18
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Cervicale e lombare
Perché è questa la risposta
Le regioni cervicale e lombare sono lordotiche (curve secondarie). Le regioni toracica e sacrale sono cifotiche (curve primarie).
Risposta
B · Cervicale e lombare
2.Anatomia umana
Risposta: D · Legamento crociato anteriore
Perché è questa la risposta
Il legamento crociato anteriore limita la traslazione anteriore della tibia; un cassetto anteriore o un Lachman positivo suggeriscono una rottura del LCA.
Risposta
D · Legamento crociato anteriore
3.Fisiologia umana
Risposta: B · L'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
Perché è questa la risposta
La mielina isola l'assone, quindi i potenziali d'azione vengono generati solo ai nodi di Ranvier. Questa conduzione saltatoria è molto più veloce.
Risposta
B · L'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7
Perché è questa la risposta
Le vie aeree ristrette rallentano l'espirazione, quindi il FEV1 cala più della FVC e il rapporto scende sotto 0,7. Nella BPCO ciò non è completamente reversibile con i broncodilatatori.
Risposta
C · Rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7
5.Microbiologia
Risposta: C · L'organismo deve causare la stessa malattia quando viene introdotto in un ospite sano suscettibile
Perché è questa la risposta
I postulati di Koch affermano che il microbo deve essere presente in ogni caso, coltivato in coltura pura, causare la malattia in un ospite sano ed essere di nuovo isolato da quell'ospite. Alcuni patogeni non sono coltivabili, quindi i postulati hanno dei limiti.
Risposta
C · L'organismo deve causare la stessa malattia quando viene introdotto in un ospite sano suscettibile
6.Microbiologia
Risposta: A · I vaccini vivi attenuati
Perché è questa la risposta
I vaccini vivi contengono organismi indeboliti che possono causare malattia quando il sistema immunitario è gravemente depresso. I vaccini inattivati, ad anatossina e a subunità sono sicuri, anche se la risposta può essere più debole.
Risposta
A · I vaccini vivi attenuati
7.Farmacologia
Risposta: D · Take it on an empty stomach, 30–60 minutes before breakfast
Perché è questa la risposta
Levothyroxine is best absorbed on an empty stomach, and calcium, iron and antacids should be taken some hours apart. It is taken every day, usually for life.
Risposta
D · Take it on an empty stomach, 30–60 minutes before breakfast
8.Farmacologia
Risposta: B · Doses should be given on time at evenly spaced intervals
Perché è questa la risposta
For beta-lactams, efficacy depends on the time the drug level stays above the minimum inhibitory concentration. Evenly spaced, on-time doses, or extended infusions, support this.
Risposta
B · Doses should be given on time at evenly spaced intervals
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
gittata: 15–19 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 2,4
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 135 − (85 + 14) = 36
Rapporto delta
(36 − 12)/(24 − 14) = 24/10 = 2,4
Risposta
rapporto delta = 2,4
Sopra 2: un’alcalosi metabolica associata.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 63 bpm
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 6 quadrati piccoli = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 al minuto
Complessi QRS
R–R = 24 quadrati piccoli = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 al minuto
rapporto di conduzione = 250 ÷ 63 = 4:1
Risposta
frequenza ventricolare = 63 bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Intervallo PR
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,34 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
Intervallo PR → blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
Intervallo PR
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 1,62
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 41/169 = 0,2426
controlli: 13/87 = 0,1494
Odds ratio
OR = (41·87)/(13·169) = 1,624 ≈ 1,62
Risposta
OR = 1,62
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 18
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.