Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo viene compresso nella sindrome del tunnel carpale?
ANervo radiale
BNervo mediano
CNervo ulnare
DNervo muscolocutaneo
2.Anatomia umanaDifficile
Quale arteria coronaria irrora più spesso il nodo senoatriale?
ATronco comune della coronaria sinistra
BArteria coronaria destra
CArteria discendente anteriore
DArteria circonflessa
3.Fisiologia umanaMedia
Perché il muscolo cardiaco non può andare in tetano come il muscolo scheletrico?
AIl suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
BÈ controllato solo dagli ormoni
CNon è striato
DNon ha calcio nel reticolo sarcoplasmatico
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché l'iperpotassiemia grave è pericolosa per il cuore?
AAccelera il nodo SA finché la tachicardia non provoca svenimento
BBlocca il legame del calcio alla troponina
CIperpolarizza le cellule cardiache, che non possono più scaricare
DDepolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
5.MicrobiologiaMedia
L'MRSA è resistente alla meticillina perché possiede:
Auna capsula polisaccaridica che blocca l'ingresso di tutti i beta-lattamici
Buna proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
Cnessuna parete cellulare
Duna pompa di efflusso per ogni antibiotico
6.MicrobiologiaDifficile
Un adolescente ha febbre, rigidità nucale ed eruzione cutanea violacea che non scompare alla pressione. Il liquor mostra diplococchi Gram-negativi. Quale organismo è più probabile?
AStreptococcus pneumoniae
BNeisseria meningitidis
CEscherichia coli
DListeria monocytogenes
7.FarmacologiaMedia
Which adverse effects are typical of donepezil?
ANausea, diarrhoea and a slow heart rate
BDry mouth, constipation and a fast heart rate
CWeight gain and high blood glucose
DHair loss and skin pigmentation
8.FarmacologiaDifficile
During an IV glyceryl trinitrate (nitroglycerin) infusion for chest pain, the patient's blood pressure drops to 82/50 mmHg and he feels faint. What is the nurse's first action?
AStop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
BSit the patient fully upright and give paracetamol for the headache
CIncrease the infusion rate to improve blood flow to the heart
DGive a sublingual nitroglycerin tablet and increase the rate to relieve the remaining chest pain
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,53, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) e HCO₃⁻ 20 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Valori di esercizio: Na⁺ 146, Cl⁻ 97 e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 146 mmol/LCl⁻ 97 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia sopraventricolare (SVT)
2torsione di punta (torsades de pointes)
3flutter atriale con conduzione 2:1
4fibrillazione ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 900 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 830 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 246/900controllo: 324/830
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 75% e una specificità del 95%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 0,5%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 75%Sp = 95%p = 0,5%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo mediano
Perché è questa la risposta
Il nervo mediano passa nel tunnel carpale sotto il retinacolo dei flessori; la compressione causa formicolio a pollice, indice e medio.
Risposta
B · Nervo mediano
2.Anatomia umana
Risposta: B · Arteria coronaria destra
Perché è questa la risposta
L'arteria del nodo senoatriale nasce dalla coronaria destra in circa il 60% delle persone e dalla circonflessa nelle altre.
Risposta
B · Arteria coronaria destra
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
Perché è questa la risposta
Il plateau del potenziale d'azione cardiaco determina un lungo periodo refrattario, quindi il muscolo si rilascia prima di poter essere eccitato di nuovo. Ciò consente al cuore di riempirsi.
Risposta
A · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Depolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
Perché è questa la risposta
Un potassio extracellulare elevato rende il potenziale di riposo meno negativo. Molti canali rapidi del sodio vengono allora inattivati, rallentando la conduzione e con rischio di aritmie fatali.
Risposta
D · Depolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
5.Microbiologia
Risposta: B · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
Perché è questa la risposta
Il gene mecA codifica la PBP2a, che ha bassa affinità per i beta-lattamici, così il batterio può continuare a costruire la parete nonostante la meticillina.
Risposta
B · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
6.Microbiologia
Risposta: B · Neisseria meningitidis
Perché è questa la risposta
Neisseria meningitidis è un diplococco Gram-negativo che causa meningite e setticemia con eruzione petecchiale o purpurica. Richiede antibiotici urgenti e i contatti possono necessitare di profilassi.
Risposta
B · Neisseria meningitidis
7.Farmacologia
Risposta: A · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
Perché è questa la risposta
Cholinesterase inhibitors cause cholinergic effects such as nausea, vomiting, diarrhoea and bradycardia. Patients are watched for dizziness and fainting from a slow pulse.
Risposta
A · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
8.Farmacologia
Risposta: A · Stop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
Perché è questa la risposta
Hypotension is a major adverse effect of nitrates due to venous and arterial dilation. The infusion is stopped or reduced, the patient is positioned flat to improve venous return, and the prescriber is informed.
Risposta
A · Stop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,53: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 25 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 2,625
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 146 − (97 + 16) = 33
Rapporto delta
(33 − 12)/(24 − 16) = 21/8 = 2,625
Risposta
rapporto delta = 2,625
Sopra 2: un’alcalosi metabolica associata.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,491 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Formula di Bazett
QTc = 0,52/√1,12 = 0,52/1,058 = 0,491 s
Risposta
QTc = 0,491 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (491 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 6 quadrati piccoli (circa 250 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 9
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 246/900 = 0,2733
CER = 324/830 = 0,3904
Numero necessario da trattare
ARR = 0,3904 − 0,2733 = 0,117
NNT = 1/0,117 = 8,545 → 9
Risposta
NNT = 9
Trattare 9 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 7 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,75·0,005 = 0,00375
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,05·0,995 = 0,04975
Valore predittivo positivo
PPV = 0,00375/(0,00375 + 0,04975) = 0,07009 ≈ 7%
Risposta
PPV = 7%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.