Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,33, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa) e HCO₃⁻ 18 mmol/L, con Na⁺ 135 e Cl⁻ 97 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo sinusale con extrasistoli ventricolari (PVC)
2bigeminismo ventricolare
3aritmia sinusale
4ritmo sinusale normale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
3blocco atrioventricolare di primo grado
4fibrillazione atriale
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 208b = 176c = 112d = 1424
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 96% e specificità 99%. La prevalenza della malattia è del 8%. Quanti risultati veri positivi TP ci si aspetta?
N = 10 000p = 8%Se = 96%Sp = 99%
TP =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Vena mesenterica superiore e vena splenica
Perché è questa la risposta
La vena porta si forma dietro il collo del pancreas dalle vene mesenterica superiore e splenica. Porta al fegato sangue ricco di nutrienti.
Risposta
C · Vena mesenterica superiore e vena splenica
2.Anatomia umana
Risposta: B · L5
Perché è questa la risposta
Un'ernia posterolaterale L4–L5 colpisce di solito la radice L5 che attraversa il livello, causando debolezza nell'estensione dell'alluce e intorpidimento sul dorso del piede.
Risposta
B · L5
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Rallenta la frequenza cardiaca
Perché è questa la risposta
Il vago rilascia acetilcolina sui recettori muscarinici dei nodi SA e AV, rallentando la scarica del pacemaker e la conduzione AV.
Risposta
B · Rallenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Il riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
Perché è questa la risposta
Il sangue ristagna nelle gambe e la pressione cala; i barocettori scaricano meno, il che in pochi secondi aumenta l'attività simpatica e riduce quella vagale, alzando frequenza cardiaca e tono vascolare.
Risposta
D · Il riflesso barocettivo aumenta frequenza cardiaca e vasocostrizione
5.Microbiologia
Risposta: B · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
B · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: C · I batteri hanno prodotto una tossina termostabile nell'alimento prima che fosse consumato
Perché è questa la risposta
S. aureus produce enterotossine negli alimenti lasciati a temperature tiepide. La tossina è già presente quando il cibo viene mangiato e resiste al riscaldamento, quindi i sintomi compaiono rapidamente.
Risposta
C · I batteri hanno prodotto una tossina termostabile nell'alimento prima che fosse consumato
7.Farmacologia
Risposta: A · Legandosi alla subunità ribosomiale 50S e inibendo la sintesi proteica
Perché è questa la risposta
I macrolidi si legano alla subunità 50S del ribosoma batterico e bloccano la sintesi proteica. I fluorochinoloni inibiscono la DNA girasi e i beta-lattamici la parete cellulare.
Risposta
A · Legandosi alla subunità ribosomiale 50S e inibendo la sintesi proteica
8.Farmacologia
Risposta: B · Pulmonary fibrosis from bleomycin
Perché è questa la risposta
Bleomycin can cause pneumonitis and pulmonary fibrosis, especially at higher cumulative doses. New respiratory symptoms are reported, and lung function may be monitored.
Risposta
B · Pulmonary fibrosis from bleomycin
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 286 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·129 + 23,8 + 4,6 = 286,4 ≈ 286 mOsm/kg
Risposta
Osm = 286 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: pura acidosi a gap elevato
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 135 − (97 + 18) = 20
Rapporto delta
(20 − 12)/(24 − 18) = 1,333
pura acidosi a gap elevato
Risposta
pura acidosi a gap elevato
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: bigeminismo ventricolare
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 7 complessi QRS in 6 s, × 10 = 70 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, un R–R breve e uno lungo si alternano (0,46 s e 1,22 s).
3. Onde P: positive prima di ogni QRS stretto; assenti prima dei battiti larghi precoci.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nei battiti sinusali; i battiti precoci sono larghi (0,14 s) e bizzarri, con l’onda T rivolta in senso opposto.
Interpretazione
bigeminismo ventricolare
Risposta
bigeminismo ventricolare
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,92 s, 65 al minuto); una P ogni 4 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,16 → 0,28 → 0,36 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,39
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 208/320 = 0,65
Sp = 1424/1600 = 0,89
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,65)/0,89 = 0,3933 ≈ 0,39
Risposta
LR− = 0,39
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: TP = 768
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.