Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Dove avviene più comunemente la fecondazione?
ANella cervice uterina
BNell'ovaio
CNell'ampolla della tuba uterina
DNel corpo dell'utero
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un intervento sui linfonodi ascellari, la scapola di un paziente sporge dalla parete toracica quando spinge contro un muro. Quale nervo è stato danneggiato?
ANervo ascellare
BNervo toracodorsale
CNervo soprascapolare
DNervo toracico lungo
3.Fisiologia umanaMedia
Perché nel diabete mellito non controllato compare glucosio nelle urine?
AIl carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
BIl dotto collettore secerne attivamente glucosio
CIl glomerulo smette di filtrare il glucosio
DL'insulina è necessaria per il riassorbimento tubulare del glucosio
4.Fisiologia umanaDifficile
La costrizione dell'arteriola efferente di un glomerulo, con l'arteriola afferente invariata, tende a:
AAumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
BArrestare completamente la filtrazione
CRidurre la pressione capillare glomerulare e il VFG
DNon avere alcun effetto sul VFG
5.MicrobiologiaMedia
Perché i batteri Gram-negativi sono spesso più difficili da trattare con gli antibiotici?
ANon hanno ribosomi
BSi dividono molto più lentamente
CHanno uno strato di peptidoglicano più spesso
DLa loro membrana esterna blocca molti farmaci
6.MicrobiologiaDifficile
Qual è la differenza fondamentale tra antibiotici battericidi e batteriostatici?
AI battericidi agiscono solo all'esterno dell'organismo
BI batteriostatici agiscono sempre più rapidamente dei battericidi
CI battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
DI battericidi agiscono solo sui virus; i batteriostatici sui batteri
7.FarmacologiaMedia
Why are patients taking simvastatin often advised to avoid large amounts of grapefruit juice?
AGrapefruit makes the tablet dissolve in the mouth
BGrapefruit speeds up simvastatin breakdown in the liver, so the drug stops working
CGrapefruit blocks cholesterol absorption and causes low cholesterol
DGrapefruit inhibits CYP3A4 in the gut, raising simvastatin levels and myopathy risk
8.FarmacologiaDifficile
Per un farmaco con eliminazione di primo ordine, raddoppiare la dose (senza cambiare l'intervallo):
ARaddoppia il livello allo stato stazionario ma non cambia il tempo per raggiungerlo
BRaddoppia l'emivita
CDimezza il tempo per raggiungere lo stato stazionario
DLascia invariato il livello allo stato stazionario ma dimezza il tempo necessario per raggiungerlo
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 18 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 34 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 34 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione ventricolare
2tachicardia sopraventricolare (SVT)
3ritmo idioventricolare
4torsione di punta (torsades de pointes)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 51 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
320 × 1 anno360 × 2,5 anni51 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 94% e una specificità del 97%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 1%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 94%Sp = 97%p = 1%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Nell'ampolla della tuba uterina
Perché è questa la risposta
La fecondazione avviene di solito nell'ampolla della tuba uterina (di Falloppio). L'embrione si sposta poi nell'utero per impiantarsi.
Risposta
C · Nell'ampolla della tuba uterina
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo toracico lungo
Perché è questa la risposta
Il nervo toracico lungo innerva il dentato anteriore, che tiene la scapola aderente alla parete toracica. La sua lesione causa la scapola alata.
Risposta
D · Nervo toracico lungo
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
Perché è questa la risposta
I trasportatori SGLT del tubulo prossimale possono riassorbire solo una certa quantità di glucosio. Quando la glicemia è alta, il carico filtrato supera questo massimo e l'eccesso viene eliminato.
Risposta
A · Il carico filtrato supera il trasporto tubulare massimo
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Aumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
Perché è questa la risposta
La costrizione efferente trattiene il sangue nel glomerulo, aumentandone la pressione e il VFG. L'angiotensina II agisce in questo modo, ed è per questo che gli ACE-inibitori possono ridurre il VFG.
Risposta
A · Aumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
5.Microbiologia
Risposta: D · La loro membrana esterna blocca molti farmaci
Perché è questa la risposta
La membrana esterna dei Gram-negativi, con lipopolisaccaride e porine, tiene fuori molti antibiotici e si aggiunge alle difese di efflusso ed enzimatiche.
Risposta
D · La loro membrana esterna blocca molti farmaci
6.Microbiologia
Risposta: C · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
Perché è questa la risposta
I batteriostatici bloccano la moltiplicazione così che le difese dell'ospite possano eliminare i batteri. I battericidi sono preferiti quando le difese sono deboli o hanno difficoltà ad arrivare, come nell'endocardite o nella neutropenia.
Risposta
C · I battericidi uccidono i batteri; i batteriostatici ne arrestano la crescita e si affidano al sistema immunitario per eliminarli
7.Farmacologia
Risposta: D · Grapefruit inhibits CYP3A4 in the gut, raising simvastatin levels and myopathy risk
Perché è questa la risposta
Grapefruit compounds inhibit intestinal CYP3A4, so more simvastatin is absorbed. Higher levels increase the risk of muscle damage; drugs such as some calcium channel blockers and ciclosporin are also affected.
Risposta
D · Grapefruit inhibits CYP3A4 in the gut, raising simvastatin levels and myopathy risk
8.Farmacologia
Risposta: A · Raddoppia il livello allo stato stazionario ma non cambia il tempo per raggiungerlo
Perché è questa la risposta
Nella cinetica di primo ordine la concentrazione allo stato stazionario è proporzionale alla velocità di somministrazione, ma si raggiunge comunque dopo circa 4–5 emivite.
Risposta
A · Raddoppia il livello allo stato stazionario ma non cambia il tempo per raggiungerlo
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
gittata: 33–37 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 44,8 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·34 + 21 = 44,8 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 44,8 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,5 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
12,5 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Risposta
QT = 0,5 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,96 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 7 quadrati piccoli (circa 214 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 41,8 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 320·1 + 360·2,5 = 1220
Tasso di incidenza
IR = 51/1220·1000 = 41,8 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 41,8 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 99,9 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.