Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
In quale parte del nefrone avviene la maggior parte del riassorbimento di acqua e sodio?
AAnsa di Henle
BTubulo contorto distale
CDotto collettore
DTubulo contorto prossimale
2.Anatomia umanaDifficile
Una ferita da taglio recide la metà sinistra del midollo spinale a livello di T10. Quale quadro di deficit ci si aspetta sotto la lesione?
APerdita di ogni sensibilità e motilità solo a sinistra
BPerdita della sola sensibilità dolorifica e termica su entrambi i lati
CDebolezza e perdita della propriocezione a sinistra, perdita della sensibilità dolorifica e termica a destra
DDebolezza e perdita della propriocezione a destra, perdita della sensibilità dolorifica e termica a sinistra
3.Fisiologia umanaMedia
Perché il muscolo cardiaco non può andare in tetano come il muscolo scheletrico?
AIl suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
BÈ controllato solo dagli ormoni
CNon ha calcio nel reticolo sarcoplasmatico
DNon è striato
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente con carcinoma polmonare a piccole cellule ha sodio plasmatico basso e osmolalità plasmatica bassa, ma urine inappropriatamente concentrate. Qual è la spiegazione più probabile?
AIperaldosteronismo primario
BSindrome da inappropriata secrezione di ADH
CMorbo di Addison con aldosterone elevato
DDiabete insipido centrale
5.MicrobiologiaMedia
Quale batterio causa la pertosse?
AMycoplasma pneumoniae
BHaemophilus influenzae
CCorynebacterium diphtheriae
DBordetella pertussis
6.MicrobiologiaDifficile
Quali virus dell'epatite si trasmettono principalmente con cibo e acqua contaminati?
AEpatite C ed E
BEpatite A ed E
CEpatite B e D
DEpatite B e C
7.FarmacologiaMedia
Which technique is correct when giving subcutaneous enoxaparin from a prefilled syringe?
AInject into a vein on the back of the hand
BMassage the site well for one minute after the injection
CExpel the air bubble from the syringe first, then inject into the deltoid muscle
DInject into the abdomen away from the navel and do not rub the site afterwards
8.FarmacologiaDifficile
Un paziente in terapia con digossina e furosemide sviluppa nausea, disturbi visivi e polso irregolare. Quale alterazione elettrolitica ha più probabilmente favorito la tossicità da digossina?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 12 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,29, PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa), HCO₃⁻ 30 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,29PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza positivo LR+. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 45b = 41c = 15d = 1329
LR+ =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 5% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,78. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 5%RR = 1,78
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Tubulo contorto prossimale
Perché è questa la risposta
Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.
Risposta
D · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Debolezza e perdita della propriocezione a sinistra, perdita della sensibilità dolorifica e termica a destra
Perché è questa la risposta
Nella sindrome di Brown-Séquard il tratto corticospinale e le colonne dorsali sono compromessi dallo stesso lato, mentre il tratto spinotalamico, che si incrocia vicino all'ingresso, causa la perdita controlaterale della sensibilità dolorifica e termica.
Risposta
C · Debolezza e perdita della propriocezione a sinistra, perdita della sensibilità dolorifica e termica a destra
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
Perché è questa la risposta
Il plateau del potenziale d'azione cardiaco determina un lungo periodo refrattario, quindi il muscolo si rilascia prima di poter essere eccitato di nuovo. Ciò consente al cuore di riempirsi.
Risposta
A · Il suo lungo periodo refrattario dura quasi quanto la contrazione
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
Perché è questa la risposta
Nella SIADH l'eccesso di ADH fa trattenere acqua ai reni, diluendo il plasma mentre le urine restano concentrate. Il carcinoma polmonare a piccole cellule può secernere ADH.
Risposta
B · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
5.Microbiologia
Risposta: D · Bordetella pertussis
Perché è questa la risposta
Bordetella pertussis provoca lunghi accessi di tosse con un caratteristico «urlo» inspiratorio. È più pericolosa per i neonati, ed è per questo che in molti paesi si offre la vaccinazione in gravidanza.
Risposta
D · Bordetella pertussis
6.Microbiologia
Risposta: B · Epatite A ed E
Perché è questa la risposta
Le epatiti A ed E si trasmettono per via oro-fecale. B, C e D si trasmettono con sangue e liquidi biologici e possono cronicizzare.
Risposta
B · Epatite A ed E
7.Farmacologia
Risposta: D · Inject into the abdomen away from the navel and do not rub the site afterwards
Perché è questa la risposta
Enoxaparin is given deep subcutaneously, usually in the abdomen at least 5 cm from the umbilicus. The air bubble in the prefilled syringe is not expelled, and rubbing the site increases bruising.
Risposta
D · Inject into the abdomen away from the navel and do not rub the site afterwards
8.Farmacologia
Risposta: C · Ipopotassiemia
Perché è questa la risposta
La digossina si lega alla Na⁺/K⁺-ATPasi nello stesso sito del potassio. Il potassio basso, spesso causato da diuretici dell'ansa o tiazidici, aumenta il legame della digossina e la sua tossicità.
Risposta
C · Ipopotassiemia
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
gittata: 24–28 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuta su cronica
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·2,5 = 26,5 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·2,5 = 32,75 mmol/L
Confronta
misurato: 30 mmol/L → acuta su cronica
Risposta
acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,492 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Formula di Bazett
QTc = 0,44/√0,80 = 0,44/0,8944 = 0,492 s
Risposta
QTc = 0,492 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (492 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 7 complessi QRS in 6 s, × 10 = 70 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,70 a 0,98 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Primo passaggio anomalo
ritmo → fibrillazione atriale
Risposta
ritmo
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR+ = 25,06
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 45/60 = 0,75
Sp = 1329/1370 = 0,9701
Rapporto di verosimiglianza positivo
LR+ = 0,75/(1 − 0,9701) = 25,06
Risposta
LR+ = 25,06
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 26
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.