Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 10 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,20, PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,20PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente senza polso palpabile ha sul monitor questo ritmo organizzato (attività elettrica senza polso). Quale trattamento indicano per esso le linee guida di rianimazione dell’adulto? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1cardioversione sincronizzata
2defibrillazione immediata
3RCP (ritmo non defibrillabile)
4stimolazione transcutanea
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 250 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 410 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti vanno trattati perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 75/250controllo: 82/410
NNH =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 76% e specificità 82%. La prevalenza della malattia è del 7%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 7%Se = 76%Sp = 82%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Tricipite brachiale
Perché è questa la risposta
Il tricipite brachiale si inserisce sull'olecrano dell'ulna ed estende il gomito. Bicipite e brachiale sono flessori del gomito.
Risposta
B · Tricipite brachiale
2.Anatomia umana
Risposta: D · Ileo terminale
Perché è questa la risposta
L'ileo terminale assorbe la vitamina B12 (legata al fattore intrinseco) e riassorbe i sali biliari. Il duodeno assorbe soprattutto il ferro.
Risposta
D · Ileo terminale
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Da 7,35 a 7,45
Perché è questa la risposta
Il pH arterioso normale è 7,35–7,45. Sotto 7,35 si ha acidemia, sopra 7,45 alcalemia.
Risposta
A · Da 7,35 a 7,45
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7
Perché è questa la risposta
Le vie aeree ristrette rallentano l'espirazione, quindi il FEV1 cala più della FVC e il rapporto scende sotto 0,7. Nella BPCO ciò non è completamente reversibile con i broncodilatatori.
Risposta
A · Rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7
5.Microbiologia
Risposta: B · Si integra nel cromosoma batterico come profago
Perché è questa la risposta
Nella lisogenia il genoma del fago si integra nel cromosoma dell'ospite e viene copiato con esso. In seguito può passare al ciclo litico, producendo nuovi fagi e lisando la cellula.
Risposta
B · Si integra nel cromosoma batterico come profago
6.Microbiologia
Risposta: A · Un'ulcera indolore (sifiloma) nella sede di infezione
Perché è questa la risposta
Treponema pallidum causa un sifiloma indolore nello stadio primario. Lo stadio secondario porta eruzione cutanea e sintomi sistemici, e la sifilide terziaria può danneggiare il cuore e il sistema nervoso. Vescicole dolorose fanno pensare all'herpes.
Risposta
A · Un'ulcera indolore (sifiloma) nella sede di infezione
7.Farmacologia
Risposta: A · Within 72 hours after the birth
Perché è questa la risposta
Anti-D is given within 72 hours of birth to an Rh-negative mother of an Rh-positive baby. It is also given after events such as miscarriage or abdominal trauma, and often routinely during pregnancy.
Risposta
A · Within 72 hours after the birth
8.Farmacologia
Risposta: C · Fluid restriction
Perché è questa la risposta
In SIADH, excess ADH makes the kidneys retain water. Restricting fluid intake raises sodium gradually; hypertonic saline is kept for severe symptomatic cases, and hypotonic fluids and desmopressin would worsen it.
Risposta
C · Fluid restriction
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
gittata: 21–25 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formula di Bazett
QTc = 0,50/√0,92 = 0,50/0,9592 = 0,521 s
Risposta
QTc = 0,521 s
Superiore a 0,50 s: marcatamente prolungato. (521 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: RCP (ritmo non defibrillabile)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 10
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 75/250 = 0,3
CER = 82/410 = 0,2
Numero necessario per nuocere
ARI = 0,3 − 0,2 = 0,1
NNH = 1/0,1 = 10 → 10
Risposta
NNH = 10
Circa un paziente trattato su 10 presenta l’effetto collaterale a causa del trattamento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 168
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.