Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale parte della ghiandola surrenale secerne l'adrenalina?
AZona glomerulare
BZona reticolare
CZona fascicolata
DMidollare del surrene
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un parto difficile con trazione sul collo, il braccio di un neonato pende lungo il fianco, ruotato internamente con l'avambraccio pronato ("mano del cameriere che chiede la mancia"). Quale parte del plesso brachiale è lesa?
ACorda mediale
BTronco superiore (C5–C6)
CTronco inferiore (C8–T1)
DCorda posteriore
3.Fisiologia umanaMedia
Quale ormone fa contrarre la colecisti dopo un pasto grasso?
ALa colecistochinina (CCK)
BLa secretina
CLa gastrina
DL'insulina
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché una lesione midollare alta sopra T1 espone al rischio di pressione bassa?
AIl vago è interrotto, quindi la frequenza cardiaca aumenta
BIl nervo frenico non può più controllare il tono delle arterie
CIl rilascio di renina dal rene si ferma del tutto
DViene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.MicrobiologiaMedia
Che cos'è il periodo di incubazione?
AIl tempo in cui un paziente resta contagioso per gli altri
BIl tempo che serve a una coltura in laboratorio
CIl tempo che un antibiotico impiega ad agire
DIl tempo tra l'infezione e i primi sintomi
6.MicrobiologiaDifficile
Si osservano cocchi Gram-positivi. Quale test distingue rapidamente gli stafilococchi dagli streptococchi?
AIl test della coagulasi
BLa colorazione per bacilli alcol-acido resistenti
CLa crescita su agar MacConkey
DIl test della catalasi
7.FarmacologiaMedia
During an oxytocin infusion, contractions become very frequent and the fetal heart rate shows late decelerations. What is the nurse's first action?
AGive a second oxytocin bolus
BIncrease the infusion to finish labour quickly
CPosition the woman flat on her back
DStop the oxytocin infusion
8.FarmacologiaDifficile
A patient who takes propranolol has anaphylaxis and does not respond to repeated adrenaline doses. Which drug may help?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,22, PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,22PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di primo grado
2fibrillazione atriale
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 6300 persone-anno e 123 nuovi casi, e quelle non esposte con 3300 persone-anno e 43 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 123/6300 PYnon esposti: 43/3300 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 93% e specificità 82%. La prevalenza della malattia è del 16%. Quanti risultati veri positivi TP ci si aspetta?
N = 10 000p = 16%Se = 93%Sp = 82%
TP =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Midollare del surrene
Perché è questa la risposta
La midollare del surrene libera adrenalina e noradrenalina in risposta alla stimolazione simpatica. Le tre zone della corticale producono ormoni steroidei.
Risposta
D · Midollare del surrene
2.Anatomia umana
Risposta: B · Tronco superiore (C5–C6)
Perché è questa la risposta
La paralisi di Erb segue lo stiramento del tronco superiore (C5–C6) e paralizza deltoide, extrarotatori e bicipite. La lesione del tronco inferiore (paralisi di Klumpke) colpisce invece i piccoli muscoli della mano.
Risposta
B · Tronco superiore (C5–C6)
3.Fisiologia umana
Risposta: A · La colecistochinina (CCK)
Perché è questa la risposta
Grassi e proteine nel duodeno liberano CCK, che fa contrarre la colecisti e stimola la secrezione di enzimi pancreatici.
Risposta
A · La colecistochinina (CCK)
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
Perché è questa la risposta
L'efflusso simpatico lascia il midollo a T1–L2. Una lesione più in alto toglie il tono vasomotore e lo stimolo simpatico al cuore mentre il vago funziona ancora: ipotensione e bradicardia (shock neurogeno).
Risposta
D · Viene interrotto l'efflusso simpatico verso vasi e cuore
5.Microbiologia
Risposta: D · Il tempo tra l'infezione e i primi sintomi
Perché è questa la risposta
Il periodo di incubazione va dall'esposizione all'insorgenza dei sintomi. A volte l'infezione può già essere trasmessa durante questo periodo.
Risposta
D · Il tempo tra l'infezione e i primi sintomi
6.Microbiologia
Risposta: D · Il test della catalasi
Perché è questa la risposta
Gli stafilococchi producono catalasi, che scinde il perossido di idrogeno in acqua e bollicine di ossigeno; gli streptococchi no. Il test della coagulasi si usa poi per identificare S. aureus tra gli stafilococchi.
Risposta
D · Il test della catalasi
7.Farmacologia
Risposta: D · Stop the oxytocin infusion
Perché è questa la risposta
Excessive contractions reduce placental blood flow and cause fetal distress. The oxytocin is stopped first, then the woman is turned on her side, IV fluids and oxygen are given as per protocol and the provider is informed.
Risposta
D · Stop the oxytocin infusion
8.Farmacologia
Risposta: D · Glucagon
Perché è questa la risposta
Beta blockers can make anaphylaxis more severe and resistant to adrenaline. Glucagon acts through its own receptor to increase heart rate and contractility, bypassing the blocked beta receptors.
Risposta
D · Glucagon
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuto
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Confronta
misurato: 27 mmol/L → acuto
Risposta
acuto
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,36 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
9 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
Risposta
QT = 0,36 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,60 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto); una P ogni 3 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,20 → 0,32 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 1,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 123/6300 = 19,52 per 1000 persone-anno
non esposti: 43/3300 = 13,03 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 19,52/13,03 = 1,498 ≈ 1,5
Risposta
IRR = 1,5
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: TP = 1488
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.