Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Quale parte del tronco encefalico contiene i principali centri cardiovascolari e respiratori?

  1. APonte
  2. BCervelletto
  3. CMesencefalo
  4. DMidollo allungato (bulbo)
2.Anatomia umanaDifficile

In quale parte dell'intestino tenue vengono assorbiti principalmente la vitamina B12 e i sali biliari?

  1. ADigiuno
  2. BDuodeno
  3. CIleo terminale
  4. DCieco
3.Fisiologia umanaMedia

Qual è l'effetto principale della stimolazione del nervo vago sul cuore?

  1. AAumenta fortemente la contrattilità ventricolare
  2. BRallenta la frequenza cardiaca
  3. CAumenta la frequenza cardiaca
  4. DCostringe le arterie coronarie
4.Fisiologia umanaDifficile

All'inizio della febbre un paziente trema e sente freddo anche se la temperatura corporea sta salendo. Perché?

  1. AL'organismo ha perso la capacità di produrre calore
  2. BI termocettori della cute sono distrutti
  3. CI pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
  4. DLa sudorazione ha già raffreddato troppo il corpo
5.MicrobiologiaMedia

Quale batterio causa la pertosse?

  1. ACorynebacterium diphtheriae
  2. BHaemophilus influenzae
  3. CMycoplasma pneumoniae
  4. DBordetella pertussis
6.MicrobiologiaDifficile

Che cosa significa un R0 (numero di riproduzione di base) pari a 3?

  1. AMuore il tre per cento degli infetti
  2. BIn media un caso ne contagia altri tre in una popolazione completamente suscettibile
  3. CL'infezione dura tre giorni
  4. DServono tre dosi di vaccino
7.FarmacologiaMedia

After instilling eye drops, why should the patient press gently on the inner corner of the eye for a minute or two?

  1. ATo make the pupil dilate faster
  2. BTo reduce drainage into the nose and absorption into blood
  3. CTo spread the drop evenly over the eyelid
  4. DTo stop the eye from producing tears for about an hour
8.FarmacologiaDifficile

A patient with epilepsy needs pain relief. Why is tramadol used with caution?

  1. AIt lowers the seizure threshold
  2. BIt always causes respiratory arrest in epilepsy
  3. CIt speeds up the metabolism of all antiepileptic drugs
  4. DIt causes a sharp rise in blood glucose
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.

PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)valore di base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,28PaCO₂mmHg354564HCO₃⁻mmol/L222629acutocronicoacuta su cronica

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,28, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.

pH 7,28PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
  1. 1acuto
  2. 2cronico
  3. 3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo con stimolazione bicamerale (AV)ritmo idioventricolareritmo con stimolazione ventricolareblocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
  2. 2ritmo idioventricolare
  3. 3ritmo con stimolazione ventricolare
  4. 4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
casicontrolliesposti15517abnon esposti9543cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 250 pazienti con una malattia (casi) e 60 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.

a = 155b = 17c = 95d = 43
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
p (%)PPV (%)3%PPV = ?100

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 78% e una specificità del 93%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 3%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

Se = 78%Sp = 93%p = 3%
PPV = %

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: D · Midollo allungato (bulbo)

Perché è questa la risposta

Il midollo allungato contiene i centri vitali che regolano frequenza cardiaca, pressione arteriosa e ritmo respiratorio.

Risposta

D · Midollo allungato (bulbo)
2.Anatomia umana

Risposta: C · Ileo terminale

Perché è questa la risposta

L'ileo terminale assorbe la vitamina B12 (legata al fattore intrinseco) e riassorbe i sali biliari. Il duodeno assorbe soprattutto il ferro.

Risposta

C · Ileo terminale
3.Fisiologia umana

Risposta: B · Rallenta la frequenza cardiaca

Perché è questa la risposta

Il vago rilascia acetilcolina sui recettori muscarinici dei nodi SA e AV, rallentando la scarica del pacemaker e la conduzione AV.

Risposta

B · Rallenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umana

Risposta: C · I pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale

Perché è questa la risposta

I pirogeni inducono la prostaglandina E₂ nell'ipotalamo, innalzando il set point. Finché la temperatura corporea non raggiunge il nuovo set point, si attivano risposte di produzione di calore come i brividi.

Risposta

C · I pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
5.Microbiologia

Risposta: D · Bordetella pertussis

Perché è questa la risposta

Bordetella pertussis provoca lunghi accessi di tosse con un caratteristico «urlo» inspiratorio. È più pericolosa per i neonati, ed è per questo che in molti paesi si offre la vaccinazione in gravidanza.

Risposta

D · Bordetella pertussis
6.Microbiologia

Risposta: B · In media un caso ne contagia altri tre in una popolazione completamente suscettibile

Perché è questa la risposta

R0 è il numero medio di casi secondari da un caso quando tutti sono suscettibili. L'immunità di gregge richiede circa 1 − 1/R0 di immuni: circa il 67% per R0 = 3.

Risposta

B · In media un caso ne contagia altri tre in una popolazione completamente suscettibile
7.Farmacologia

Risposta: B · To reduce drainage into the nose and absorption into blood

Perché è questa la risposta

Nasolacrimal occlusion keeps the drop in the eye longer and reduces systemic absorption through the nasal mucosa. This matters for drugs such as timolol, which can cause bradycardia or bronchospasm.

Risposta

B · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
8.Farmacologia

Risposta: A · It lowers the seizure threshold

Perché è questa la risposta

Tramadol can cause seizures, especially at high doses or with other drugs that lower the seizure threshold. Its serotonergic action also raises the risk of serotonin syndrome.

Risposta

A · It lowers the seizure threshold
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Variazione di PaCO₂

|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg

Valore atteso di HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 5·1,7 = 15,5 mmol/L

Risposta

HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acuta su cronica

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di HCO₃⁻

acuto: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L

Confronta

misurato: 29 mmol/L → acuta su cronica

Risposta

acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: pausa = 1,64 s

Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).

Misura

41 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa

Converti

pausa = 41 × 0,04 s = 1,64 s

Confronta con P–P

1,64 ÷ 0,72 ≈ 2,3 cicli P–P, non un numero intero

Risposta

pausa = 1,64 s

Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: ritmo con stimolazione ventricolare

Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 21 quadrati piccoli, 1500 ÷ 21 ≈ 71 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 0,84 s.
3. Onde P: non visibili; uno spike di stimolazione netto precede ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s, largo, e ogni spike è seguito da un QRS (cattura).

Interpretazione

ritmo con stimolazione ventricolare

Risposta

ritmo con stimolazione ventricolare

Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: OR = 4,13

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Odds di esposizione

casi: 155/95 = 1,632
controlli: 17/43 = 0,3953

Odds ratio

OR = (155·43)/(17·95) = 4,127 ≈ 4,13

Risposta

OR = 4,13

OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.

14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: PPV = 25,6 %

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Veri e falsi positivi (per persona)

Se·p = 0,78·0,03 = 0,0234
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,07·0,97 = 0,0679

Valore predittivo positivo

PPV = 0,0234/(0,0234 + 0,0679) = 0,2563 ≈ 25,6%

Risposta

PPV = 25,6%

Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.

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