Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,43, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) e HCO₃⁻ 20 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,30, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,30PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. I complessi QRS sono regolari: ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 90 pazienti con una malattia (casi) e 360 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 58b = 191c = 32d = 169
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 33% in termini relativi (RRR = 33%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 4% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 33%CER = 4%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Rene
Perché è questa la risposta
I reni si trovano dietro il peritoneo parietale. Stomaco, milza e colon trasverso sono intraperitoneali e hanno un meso o dei legamenti.
Risposta
C · Rene
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo laringeo ricorrente sinistro
Perché è questa la risposta
Il nervo laringeo ricorrente sinistro gira sotto l'arco aortico accanto al legamento arterioso. Innerva la maggior parte dei muscoli laringei, quindi la sua compressione causa raucedine.
Risposta
D · Nervo laringeo ricorrente sinistro
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Riassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
Perché è questa la risposta
L'aldosterone agisce sul tubulo distale e sul dotto collettore aumentando il riassorbimento di Na⁺ e la secrezione di K⁺. L'acqua segue il sodio, aumentando il volume ematico.
Risposta
A · Riassorbimento di sodio e secrezione di potassio nel nefrone distale
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Acidosi respiratoria acuta
Perché è questa la risposta
pH basso con CO₂ alta indica acidosi respiratoria. Il bicarbonato non è ancora salito, quindi i reni non hanno compensato: è acuta.
Risposta
C · Acidosi respiratoria acuta
5.Microbiologia
Risposta: C · Si integra nel cromosoma batterico come profago
Perché è questa la risposta
Nella lisogenia il genoma del fago si integra nel cromosoma dell'ospite e viene copiato con esso. In seguito può passare al ciclo litico, producendo nuovi fagi e lisando la cellula.
Risposta
C · Si integra nel cromosoma batterico come profago
6.Microbiologia
Risposta: B · Il lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
Perché è questa la risposta
Semmelweis notò una mortalità più alta nel reparto gestito dai medici che eseguivano anche autopsie. La disinfezione delle mani con cloruro di calce ridusse drasticamente i decessi, molto prima che la teoria dei germi fosse accettata.
Risposta
B · Il lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
7.Farmacologia
Risposta: C · Take it on an empty stomach, 30–60 minutes before breakfast
Perché è questa la risposta
Levothyroxine is best absorbed on an empty stomach, and calcium, iron and antacids should be taken some hours apart. It is taken every day, usually for life.
Risposta
C · Take it on an empty stomach, 30–60 minutes before breakfast
8.Farmacologia
Risposta: C · Una quota maggiore di salicilato è ionizzata nel tubulo, quindi ne viene riassorbita meno
Perché è questa la risposta
Il salicilato è un acido debole. Nelle urine alcaline una quota maggiore è in forma ionizzata, che resta «intrappolata» nel tubulo e viene eliminata. Questo fenomeno si chiama intrappolamento ionico.
Risposta
C · Una quota maggiore di salicilato è ionizzata nel tubulo, quindi ne viene riassorbita meno
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,43: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 31 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Confronta
misurato: 25 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,49 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formula di Bazett
QTc = 0,50/√1,04 = 0,50/1,02 = 0,49 s
Risposta
QTc = 0,49 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (490 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 39 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 19 quadrati piccoli = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 38 quadrati piccoli = 1,52 s → 1500 ÷ 38 = 39,47 ≈ 39 al minuto
Risposta
frequenza ventricolare = 39 bpm
Risposta
frequenza ventricolare = 39 bpm
Blocco AV 2:1: un’onda P su due non viene condotta, quindi la frequenza atriale è il doppio di quella ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 1,6
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 58/32 = 1,813
controlli: 191/169 = 1,13
Odds ratio
OR = (58·169)/(191·32) = 1,604 ≈ 1,6
Risposta
OR = 1,6
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 76
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,04·0,33 = 0,0132
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0132 = 75,76 → 76
Risposta
NNT = 76
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.