Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 24% mostra PaO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) e PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2flutter atriale con conduzione 2:1
3flutter atriale con conduzione 4:1
4ritmo sinusale normale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 50 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
60 × 4 anni150 × 5 anni80 × 1,5 anni50 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 72% e specificità 96%. La prevalenza della malattia è del 7%. Quante persone con la malattia non vengono individuate dal test (falsi negativi, FN)?
N = 10 000p = 7%Se = 72%Sp = 96%
FN =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Arteria radiale
Perché è questa la risposta
L'arteria radiale è superficiale dal lato del pollice, sopra il radio, quindi il polso si sente facilmente.
Risposta
C · Arteria radiale
2.Anatomia umana
Risposta: A · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
Perché è questa la risposta
Il fascio vascolonervoso intercostale (vena, arteria, nervo dall'alto in basso) si trova nel solco costale sotto ciascuna costa. Passare appena sopra la costa sottostante permette di evitarlo.
Risposta
A · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il gruppo 0
Perché è questa la risposta
Le persone di gruppo 0 non hanno antigeni A o B e producono sia anti-A sia anti-B. Il gruppo AB ha entrambi gli antigeni e nessuno dei due anticorpi.
Risposta
A · Il gruppo 0
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Sodio basso, potassio alto e ACTH alto
Perché è questa la risposta
La perdita di aldosterone causa perdita di sodio e ritenzione di potassio. Il cortisolo basso elimina il feedback negativo, quindi l'ACTH aumenta e può causare iperpigmentazione cutanea.
Risposta
B · Sodio basso, potassio alto e ACTH alto
5.Microbiologia
Risposta: D · I linfociti T helper CD4
Perché è questa la risposta
L'HIV si lega al CD4 e a un corecettore sui linfociti T helper. La perdita di queste cellule indebolisce sia l'immunità anticorpale sia quella cellulo-mediata, portando all'AIDS.
Risposta
D · I linfociti T helper CD4
6.Microbiologia
Risposta: D · Il lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
Perché è questa la risposta
Semmelweis notò una mortalità più alta nel reparto gestito dai medici che eseguivano anche autopsie. La disinfezione delle mani con cloruro di calce ridusse drasticamente i decessi, molto prima che la teoria dei germi fosse accettata.
Risposta
D · Il lavaggio delle mani con cloruro di calce prima di visitare le donne
7.Farmacologia
Risposta: C · Write it down and read it back to the prescriber to confirm
Perché è questa la risposta
Reading back the drug, dose, route and frequency confirms the order and catches errors. Verbal orders are documented immediately and signed by the prescriber according to policy.
Risposta
C · Write it down and read it back to the prescriber to confirm
8.Farmacologia
Risposta: B · To restore breathing without causing severe withdrawal and pain
Perché è questa la risposta
In opioid-dependent patients, a large dose of naloxone can cause abrupt withdrawal, severe pain and agitation. Small titrated doses aim to restore adequate breathing while keeping some analgesia.
Risposta
B · To restore breathing without causing severe withdrawal and pain
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 307 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·129 + 27,3 + 21,3 = 306,6 ≈ 307 mOsm/kg
Risposta
Osm = 307 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 34,62 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: assenti; onde di flutter regolari a dente di sega ogni 0,20 s (300 al minuto), 2 per ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
flutter atriale con conduzione 2:1
Risposta
flutter atriale con conduzione 2:1
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Durata del QRS
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s o più).
Primo passaggio anomalo
Durata del QRS → ritmo sinusale con QRS largo
Risposta
Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 45 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 60·4 + 150·5 + 80·1,5 = 1110
Tasso di incidenza
IR = 50/1110·1000 = 45 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 45 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: FN = 196
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.