Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
La testa del femore si articola con quale struttura?
AGrande trocantere
BCavità glenoidea
CAcetabolo
DForame otturato
2.Anatomia umanaDifficile
Nel triangolo femorale, qual è l'ordine delle strutture principali dal lato laterale a quello mediale?
ANervo femorale, arteria femorale, vena femorale
BNervo femorale, vena femorale, arteria femorale
CVena femorale, arteria femorale, nervo femorale
DArteria femorale, nervo femorale, vena femorale
3.Fisiologia umanaMedia
Durante la contrazione di un sarcomero del muscolo scheletrico, quale banda resta della stessa lunghezza?
ALa zona H
BL'intero sarcomero
CLa banda A
DLa banda I
4.Fisiologia umanaDifficile
Nel morbo di Basedow-Graves, quali risultati della funzione tiroidea sono attesi e perché?
AT4 alta e TSH alto, perché l'ipofisi anteriore è iperattiva
BT4 bassa e TSH alto, perché gli anticorpi distruggono la ghiandola
CT4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
DT4 bassa e TSH basso, perché l'ipotalamo è insufficiente
5.MicrobiologiaMedia
Come induce l'immunità un vaccino a mRNA?
AL'mRNA uccide direttamente il virus nel sangue
BLe cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
CL'mRNA contiene virus vivo indebolito
DL'mRNA viene inserito in modo permanente nel DNA umano
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AIl calore non uccide gli pneumococchi
BUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
CI virus trasportano geni tra i batteri
DGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
7.FarmacologiaMedia
How should a topical corticosteroid cream usually be applied?
AOn broken, infected skin to speed healing
BAs a thin layer to the affected area only, as directed
CAs a thick layer over the whole body
DUnder a tight plastic dressing every night without advice
8.FarmacologiaDifficile
A woman with chronic hypertension who takes lisinopril is now pregnant. What is the key concern?
ALisinopril works better in pregnancy, so the dose should be increased
BAll antihypertensives must be stopped in pregnancy
CACE inhibitors harm fetal kidneys, so a safer drug is used
DLisinopril has no known fetal effects and should be continued
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 144, Cl⁻ 102 e HCO₃⁻ 13 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 102 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1aritmia sinusale
2ritmo sinusale normale
3fibrillazione atriale
4bigeminismo ventricolare
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione ventricolare
2bradicardia sinusale
3ritmo giunzionale
4asistolia
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 60 pazienti con una malattia (casi) e 290 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 31b = 87c = 29d = 203
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 5% per una malattia. Un test con sensibilità del 62% e specificità del 94% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 5%Se = 62%Sp = 94%negativa
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Acetabolo
Perché è questa la risposta
L'acetabolo è la cavità a coppa dell'osso dell'anca, formata da ileo, ischio e pube. La cavità glenoidea è la cavità articolare della spalla.
Risposta
C · Acetabolo
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo femorale, arteria femorale, vena femorale
Perché è questa la risposta
Dal lato laterale a quello mediale: nervo, arteria, vena, poi spazio vuoto e linfatici (NAVEL). Per questo il polso femorale si trova tra il nervo e la vena.
Risposta
A · Nervo femorale, arteria femorale, vena femorale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La banda A
Perché è questa la risposta
Nel modello dei filamenti scorrevoli, i filamenti scorrono gli uni sugli altri senza accorciarsi. La banda A (lunghezza della miosina) resta uguale, mentre la banda I e la zona H si accorciano.
Risposta
C · La banda A
4.Fisiologia umana
Risposta: C · T4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi anti-recettore del TSH stimolano la tiroide indipendentemente dal TSH. I conseguenti livelli elevati di T4 e T3 sopprimono il TSH ipofisario per feedback negativo.
Risposta
C · T4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
5.Microbiologia
Risposta: B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
Perché è questa la risposta
L'mRNA viene tradotto dalle cellule in un antigene, come la proteina spike del coronavirus. Il sistema immunitario risponde a questo antigene. L'mRNA viene degradato e non entra nel nucleo.
Risposta
B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
6.Microbiologia
Risposta: B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: B · As a thin layer to the affected area only, as directed
Perché è questa la risposta
Thin application to affected skin limits systemic absorption and skin atrophy. Occlusive dressings increase absorption and are used only when prescribed.
Risposta
B · As a thin layer to the affected area only, as directed
8.Farmacologia
Risposta: C · ACE inhibitors harm fetal kidneys, so a safer drug is used
Perché è questa la risposta
ACE inhibitors and ARBs cause fetal kidney damage, oligohydramnios and other problems, especially later in pregnancy. Drugs such as labetalol, nifedipine or methyldopa are used instead.
Risposta
C · ACE inhibitors harm fetal kidneys, so a safer drug is used
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 25 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|50 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1 = 25 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 25 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,545
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 144 − (102 + 13) = 29
Rapporto delta
(29 − 12)/(24 − 13) = 17/11 = 1,545
Risposta
rapporto delta = 1,545
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: bigeminismo ventricolare
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 8 complessi QRS in 6 s, × 10 = 80 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, un R–R breve e uno lungo si alternano (0,46 s e 1,06 s).
3. Onde P: positive prima di ogni QRS stretto; assenti prima dei battiti larghi precoci.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nei battiti sinusali; i battiti precoci sono larghi (0,16 s) e bizzarri, con l’onda T rivolta in senso opposto.
Interpretazione
bigeminismo ventricolare
Risposta
bigeminismo ventricolare
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: asistolia
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Una linea piatta va sempre verificata: controlla il paziente, le derivazioni e il guadagno e osserva una seconda derivazione, perché un elettrodo staccato o una FV fine possono sembrare un’asistolia.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,49
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 31/29 = 1,069
controlli: 87/203 = 0,4286
Odds ratio
OR = (31·203)/(87·29) = 2,494 ≈ 2,49
Risposta
OR = 2,49
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 2,1 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.