Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo cranico controlla i movimenti della lingua?
ANervo vago (X)
BNervo ipoglosso (XII)
CNervo faciale (VII)
DNervo glossofaringeo (IX)
2.Anatomia umanaDifficile
Un tumore dell'apice polmonare causa abbassamento della palpebra, pupilla piccola e assenza di sudorazione sullo stesso lato del viso. Quale via è interrotta?
ANervo oculomotore
BFibre parasimpatiche del vago
CCatena simpatica cervicale
DNervo faciale
3.Fisiologia umanaMedia
Il meccanismo di Frank-Starling descrive che:
ALa contrattilità diminuisce quando la temperatura sale
BLa gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
CLa frequenza cardiaca aumenta quando la pressione arteriosa scende all'improvviso
DGli atri si contraggono dopo i ventricoli
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché un sub che risale in fretta da grande profondità rischia la malattia da decompressione?
AL'ossigeno diventa tossico in superficie
BI polmoni collassano quando la pressione cala
CL'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
DL'anidride carbonica non riesce a lasciare i polmoni abbastanza in fretta
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo causa la febbre tifoide?
AVibrio cholerae
BShigella dysenteriae
CSalmonella Typhi
DCampylobacter jejuni
6.MicrobiologiaDifficile
Un anziano sviluppa un'eruzione vescicolare dolorosa a fascia su un lato del torace. Che cosa spiega questa distribuzione?
AI batteri si diffondono lungo i vasi linfatici del torace
BUna reazione allergica agli indumenti colpisce un dermatomero
CUna nuova infezione da varicella si diffonde con il sangue su un lato
DIl virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.FarmacologiaMedia
L'aciclovir si usa principalmente per trattare infezioni causate da:
ABatteri che producono beta-lattamasi
BVirus dell'influenza A
CHIV
DHerpesvirus come herpes simplex e varicella-zoster
8.FarmacologiaDifficile
A patient on valproate becomes lethargic, starts vomiting and develops jaundice. Which adverse effect should be suspected first?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 44 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo giunzionale
2ritmo sinusale normale
3bradicardia sinusale
4blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione, mancata cattura
2ritmo sinusale con QRS largo
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 11 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
300 × 0,5 anni70 × 1 anno11 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 5% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,79. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 5%RR = 1,79
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo ipoglosso (XII)
Perché è questa la risposta
Il nervo ipoglosso innerva i muscoli intrinseci e la maggior parte di quelli estrinseci della lingua. Con una lesione la lingua protrusa devia verso il lato colpito.
Risposta
B · Nervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umana
Risposta: C · Catena simpatica cervicale
Perché è questa la risposta
È la sindrome di Horner: ptosi, miosi e anidrosi per interruzione delle fibre simpatiche, qui da parte di un tumore apicale (di Pancoast) che comprime la catena simpatica.
Risposta
C · Catena simpatica cervicale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
Perché è questa la risposta
Un volume telediastolico maggiore stira il miocardio, aumentando la forza di contrazione e la gittata sistolica, così l'uscita si adegua al ritorno venoso.
Risposta
B · La gittata sistolica aumenta quando aumenta il riempimento ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: C · L'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
Perché è questa la risposta
In profondità più azoto si scioglie nei tessuti. Se la pressione cala troppo in fretta, esce dalla soluzione sotto forma di bolle nei tessuti e nel sangue: la malattia da decompressione.
Risposta
C · L'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
5.Microbiologia
Risposta: C · Salmonella Typhi
Perché è questa la risposta
Salmonella enterica sierotipo Typhi causa la febbre tifoide, una malattia sistemica con febbre prolungata. Alcune persone diventano portatori cronici, spesso a livello della colecisti.
Risposta
C · Salmonella Typhi
6.Microbiologia
Risposta: D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
Perché è questa la risposta
Dopo la varicella, il VZV resta latente in un ganglio della radice dorsale o di un nervo cranico. Quando l'immunità si indebolisce può riattivarsi, scendendo lungo quel nervo e causando l'herpes zoster nel relativo dermatomero.
Risposta
D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.Farmacologia
Risposta: D · Herpesvirus come herpes simplex e varicella-zoster
Perché è questa la risposta
L'aciclovir viene fosforilato dalla timidina chinasi virale nelle cellule infette e poi blocca la DNA polimerasi virale. Si usa per herpes labiale, herpes genitale, varicella e herpes zoster.
Risposta
D · Herpesvirus come herpes simplex e varicella-zoster
8.Farmacologia
Risposta: C · Liver toxicity
Perché è questa la risposta
Valproate can cause serious hepatotoxicity, especially in young children and early in treatment. Liver function tests are checked, and the drug may need to be stopped; pancreatitis is another serious risk.
Risposta
C · Liver toxicity
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 323 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·148 + 5,6 + 21,4 = 323 ≈ 323 mOsm/kg
Risposta
Osm = 323 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 51,8 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di primo grado
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,30 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: ogni onda P segue il proprio spike di stimolazione (stimolazione atriale).
4. Intervallo AV: il secondo spike arriva 0,20 s dopo il primo (il ritardo AV programmato).
5. QRS: 0,14 s, largo, subito dopo il secondo spike (stimolazione ventricolare).
Interpretazione
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Risposta
ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 50 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 300·0,5 + 70·1 = 220
Tasso di incidenza
IR = 11/220·1000 = 50 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 50 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 26
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.