Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 32 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia sopraventricolare (SVT)
2flutter atriale con conduzione 2:1
3fibrillazione atriale
4tachicardia ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 660 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 910 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 87/660controllo: 200/910
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 88% e una specificità del 81%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 3%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 88%Sp = 81%p = 3%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Nervo accessorio (XI)
Perché è questa la risposta
Il nervo accessorio (XI) innerva sternocleidomastoideo e trapezio. Una lesione indebolisce la rotazione della testa e l'elevazione delle spalle.
Risposta
C · Nervo accessorio (XI)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Tra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
Perché è questa la risposta
Nell'esofago inferiore il sangue portale della vena gastrica sinistra incontra il sangue sistemico delle vene esofagee che drenano nel sistema azygos. L'alta pressione portale dilata queste vene.
Risposta
B · Tra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
3.Fisiologia umana
Risposta: B · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
Perché è questa la risposta
I glomi carotidei e aortici rilevano una PaO₂ bassa (e anche CO₂ e H⁺ elevati). I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ ma non direttamente all'ossigeno.
Risposta
B · I chemocettori periferici dei glomi carotidei e aortici
4.Fisiologia umana
Risposta: C · I nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
Perché è questa la risposta
Il liquido conteneva la «Vagusstoff», identificata in seguito come acetilcolina. Fu la prima chiara prova della neurotrasmissione chimica.
Risposta
C · I nervi trasmettono i segnali ai loro bersagli liberando una sostanza chimica
5.Microbiologia
Risposta: B · I neutrofili
Perché è questa la risposta
I neutrofili arrivano rapidamente nelle sedi di infezione e inglobano i batteri. Neutrofili morti, batteri e detriti tissutali formano il pus.
Risposta
B · I neutrofili
6.Microbiologia
Risposta: B · L'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
Perché è questa la risposta
Lister applicò l'acido fenico a ferite, medicazioni e strumenti, riducendo molto le infezioni postoperatorie. Così nacque la chirurgia antisettica.
Risposta
B · L'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
7.Farmacologia
Risposta: A · 500 micrograms
Perché è questa la risposta
0,5 mg × 1000 = 500 micrograms. Writing "micrograms" in full (or "mcg" in US practice), not "µg", helps avoid confusion with "mg".
Risposta
A · 500 micrograms
8.Farmacologia
Risposta: D · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
Perché è questa la risposta
Thiopurine methyltransferase helps inactivate azathioprine and mercaptopurine. People with low or absent TPMT activity need much lower doses or another drug to avoid life-threatening myelosuppression.
Risposta
D · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 310 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·143 + 15 + 9,1 = 310,1 ≈ 310 mOsm/kg
Risposta
Osm = 310 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 43,4 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 1,56 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
39 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 39 × 0,04 s = 1,56 s
Confronta con P–P
1,56 ÷ 0,92 ≈ 1,7 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,56 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 12
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 87/660 = 0,1318
CER = 200/910 = 0,2198
Numero necessario da trattare
ARR = 0,2198 − 0,1318 = 0,08796
NNT = 1/0,08796 = 11,37 → 12
Risposta
NNT = 12
Trattare 12 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 12,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,88·0,03 = 0,0264
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,19·0,97 = 0,1843
Valore predittivo positivo
PPV = 0,0264/(0,0264 + 0,1843) = 0,1253 ≈ 12,5%
Risposta
PPV = 12,5%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.