Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

In quale struttura gli spermatozoi maturano e vengono immagazzinati dopo aver lasciato il testicolo?

  1. AEpididimo
  2. BVescichetta seminale
  3. CTubuli seminiferi
  4. DProstata
2.Anatomia umanaDifficile

Perché un corpo estraneo inalato si incunea più spesso nel bronco principale destro che nel sinistro?

  1. AIl bronco destro è più largo, più corto e più verticale
  2. BIl bronco sinistro è chiuso dall'epiglottide
  3. CIl bronco destro è più stretto e più orizzontale
  4. DIl polmone destro ha un flusso d'aria più intenso a causa della posizione del cuore
3.Fisiologia umanaMedia

Come aumenta la glicemia il glucagone?

  1. AStimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
  2. BRallenta l'assorbimento intestinale del glucosio
  3. CBlocca i recettori dell'insulina sulle cellule adipose
  4. DStimola la captazione di glucosio da parte del muscolo
4.Fisiologia umanaDifficile

La costrizione dell'arteriola efferente di un glomerulo, con l'arteriola afferente invariata, tende a:

  1. ARidurre la pressione capillare glomerulare e il VFG
  2. BAumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
  3. CArrestare completamente la filtrazione
  4. DNon avere alcun effetto sul VFG
5.MicrobiologiaMedia

Quale delle seguenti è una funzione del sistema del complemento?

  1. APresentare gli antigeni ai linfociti T
  2. BProdurre nuovi globuli rossi
  3. CProdurre anticorpi contro antigeni incontrati per la prima volta
  4. DFormare pori nelle membrane di alcuni batteri
6.MicrobiologiaDifficile

Viene ricoverato un paziente con sospetta tubercolosi polmonare contagiosa. Quali precauzioni sono necessarie?

  1. APrecauzioni per droplet con mascherina chirurgica, e solo entro un metro
  2. BPrecauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale
  3. CSolo precauzioni da contatto, con guanti e grembiule
  4. DNessuna precauzione particolare, perché la TB si trasmette solo con il sangue
7.FarmacologiaMedia

Quale effetto collaterale comune è tipico degli ACE-inibitori?

  1. ATosse secca
  2. BEdema delle caviglie da vasodilatazione
  3. CBradicardia
  4. DIpoglicemia
8.FarmacologiaDifficile

Why is glibenclamide (glyburide) generally avoided in older adults?

  1. AIt is not absorbed in people over 65
  2. BIt causes severe weight loss and muscle wasting in older people
  3. CIt is long-acting and can cause prolonged, severe hypoglycaemia
  4. DIt causes high blood glucose in older adults
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 141 mmol/L, glucosio 15 mmol/L e urea 18,1 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 141 mmol/Lglucosio 15 mmol/Lurea 18,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,19PaCO₂mmHg354575HCO₃⁻mmol/L222628acutocronicoacuta su cronica

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,19, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.

pH 7,19PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1acuto
  2. 2cronico
  3. 3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVtassoritmoonde PIntervallo PRDurata del QRS

Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1tasso
  2. 2ritmo
  3. 3onde P
  4. 4Intervallo PR
  5. 5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
casicontrolliesposti2866abnon esposti6274cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 90 pazienti con una malattia (casi) e 140 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.

a = 28b = 66c = 62d = 74
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
testmalattia presentemalattia assentetotalepositiva?negativatotale10 000

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 81% e specificità 97%. La prevalenza della malattia è del 21%. Quanti risultati positivi n₊ ci si aspetta in totale?

N = 10 000p = 21%Se = 81%Sp = 97%
n₊ =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: A · Epididimo

Perché è questa la risposta

Gli spermatozoi si formano nei tubuli seminiferi e poi maturano e vengono immagazzinati nell'epididimo prima di passare nel dotto deferente.

Risposta

A · Epididimo
2.Anatomia umana

Risposta: A · Il bronco destro è più largo, più corto e più verticale

Perché è questa la risposta

Il bronco principale destro è più largo, più corto e prosegue più direttamente in linea con la trachea, quindi gli oggetti aspirati tendono a cadervi.

Risposta

A · Il bronco destro è più largo, più corto e più verticale
3.Fisiologia umana

Risposta: A · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato

Perché è questa la risposta

Il glucagone delle cellule alfa agisce sul fegato degradando il glicogeno e producendo nuovo glucosio da fonti non glucidiche.

Risposta

A · Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi nel fegato
4.Fisiologia umana

Risposta: B · Aumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG

Perché è questa la risposta

La costrizione efferente trattiene il sangue nel glomerulo, aumentandone la pressione e il VFG. L'angiotensina II agisce in questo modo, ed è per questo che gli ACE-inibitori possono ridurre il VFG.

Risposta

B · Aumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
5.Microbiologia

Risposta: D · Formare pori nelle membrane di alcuni batteri

Perché è questa la risposta

Le proteine del complemento rivestono i microbi per favorirne la fagocitosi (opsonizzazione), richiamano le cellule immunitarie e formano il complesso di attacco alla membrana che perfora alcuni batteri.

Risposta

D · Formare pori nelle membrane di alcuni batteri
6.Microbiologia

Risposta: B · Precauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale

Perché è questa la risposta

M. tuberculosis si diffonde con droplet nuclei che possono restare sospesi a lungo. I pazienti necessitano di una stanza singola, a pressione negativa ove possibile, e il personale indossa facciali filtranti FFP2/FFP3 o N95.

Risposta

B · Precauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale
7.Farmacologia

Risposta: A · Tosse secca

Perché è questa la risposta

L'ACE degrada anche la bradichinina. Quando è inibito, la bradichinina si accumula nelle vie aeree e causa in alcuni pazienti una tosse secca persistente.

Risposta

A · Tosse secca
8.Farmacologia

Risposta: C · It is long-acting and can cause prolonged, severe hypoglycaemia

Perché è questa la risposta

Glibenclamide has a long action and active metabolites that accumulate when kidney function declines. Older adults are at high risk of prolonged hypoglycaemia, so shorter-acting agents or other drug classes are preferred.

Risposta

C · It is long-acting and can cause prolonged, severe hypoglycaemia
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 315 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·141 + 15 + 18,1 = 315,1 ≈ 315 mOsm/kg

Risposta

Osm = 315 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acuto

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di HCO₃⁻

acuto: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L

Confronta

misurato: 28 mmol/L → acuto

Risposta

acuto
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QTc = 0,481 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s

Formula di Fridericia

QTc = 0,50/∛1,12 = 0,50/1,038 = 0,481 s

Risposta

QTc = 0,481 s

Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (481 ms)

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: tasso

Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 14 quadrati piccoli, 1500 ÷ 14 ≈ 107 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 0,56 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,12 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Primo passaggio anomalo

tasso → tachicardia sinusale

Risposta

tasso
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: OR = 0,51

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Odds di esposizione

casi: 28/62 = 0,4516
controlli: 66/74 = 0,8919

Odds ratio

OR = (28·74)/(66·62) = 0,5064 ≈ 0,51

Risposta

OR = 0,51

OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.

14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: n₊ = 1938

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Con e senza la malattia

10 000·0,21 = 2100
10 000 − 2100 = 7900

Tutti i risultati positivi

TP = 2100·0,81 = 1701
FP = 7900·0,03 = 237
n₊ = 1701 + 237 = 1938

Risposta

n₊ = 1938

Dei 1938 positivi solo 1701 hanno la malattia (VPP 87,8%).

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