Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Il poligono di Willis alla base dell'encefalo collega quali due apporti arteriosi?

  1. ASistemi arteriosi carotideo esterno e succlavio
  2. BSistema giugulare e sistema vertebrale
  3. CSistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
  4. DArterie carotidi esterne destra e sinistra
2.Anatomia umanaDifficile

Quale legamento del ginocchio impedisce alla tibia di scivolare in avanti rispetto al femore?

  1. ALegamento crociato anteriore
  2. BLegamento collaterale mediale
  3. CLegamento rotuleo
  4. DLegamento crociato posteriore
3.Fisiologia umanaMedia

Qual è il principale stimolo alla respirazione in una persona sana?

  1. AUn aumento della CO₂ arteriosa
  2. BUn calo del pH dovuto solo al lattato
  3. CUn calo dell'O₂ arterioso
  4. DUn aumento della glicemia
4.Fisiologia umanaDifficile

Un paziente con chetoacidosi diabetica respira in modo profondo e rapido. Quale quadro è atteso all'emogasanalisi?

  1. ApH basso, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
  2. BpH basso, bicarbonati alti e PaCO₂ alta
  3. CpH alto, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
  4. DpH basso, bicarbonati normali e PaCO₂ alta
5.MicrobiologiaMedia

Quale famiglia di virus comprende quelli che causano l'herpes labiale e la varicella?

  1. AGli herpesvirus
  2. BI retrovirus
  3. CI picornavirus
  4. DI coronavirus
6.MicrobiologiaDifficile

Quale tossina batterica causa gli spasmi muscolari del tetano?

  1. AL'endotossina della membrana esterna
  2. BLa tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
  3. CLa tossina botulinica, che blocca il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
  4. DLa tossina colerica, che attiva l'adenilato ciclasi
7.FarmacologiaMedia

Why is simvastatin traditionally taken in the evening?

  1. AIt is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
  2. BIt must be taken with the largest meal of the day
  3. CIt is inactivated by sunlight during the day
  4. DIt causes too much drowsiness to be taken in the morning
8.FarmacologiaDifficile

A nurse calculates a child's dose and finds it is ten times higher than the usual range in the drug reference. What should the nurse do?

  1. AGive half the dose as a compromise
  2. BGive one tenth of the dose without telling anyone
  3. CGive the dose, because the prescriber is responsible for the order
  4. DWithhold it, recheck the calculation and clarify with the prescriber
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.

PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)valore di base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,26PaCO₂mmHg354523HCO₃⁻mmol/L222610compensazione appropriataacidosi respiratoria associataalcalosi respiratoria associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
  1. 1compensazione appropriata
  2. 2acidosi respiratoria associata
  3. 3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo giunzionaleblocco atrioventricolare di terzo grado (completo)blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)blocco atrioventricolare di primo grado

Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1ritmo giunzionale
  2. 2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
  3. 3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
  4. 4blocco atrioventricolare di primo grado
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
eventonessun eventototaletrattamento113497610abcontrollo241409650cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 610 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 650 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova la riduzione relativa del rischio RRR in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

trattamento: 113/610controllo: 241/650
RRR = %
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
p (%)PPV (%)0,5%PPV = ?100

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 92% e una specificità del 92%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 0,5%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

Se = 92%Sp = 92%p = 0,5%
PPV = %

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: C · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare

Perché è questa la risposta

Il poligono di Willis collega le arterie carotidi interne con l'arteria basilare (formata dalle arterie vertebrali), permettendo un certo flusso collaterale.

Risposta

C · Sistema carotideo interno e sistema vertebrobasilare
2.Anatomia umana

Risposta: A · Legamento crociato anteriore

Perché è questa la risposta

Il legamento crociato anteriore limita la traslazione anteriore della tibia; un cassetto anteriore o un Lachman positivo suggeriscono una rottura del LCA.

Risposta

A · Legamento crociato anteriore
3.Fisiologia umana

Risposta: A · Un aumento della CO₂ arteriosa

Perché è questa la risposta

I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ (tramite il pH del liquor). L'O₂ basso aumenta in modo marcato lo stimolo solo quando la PaO₂ scende molto sotto la norma, per esempio ad alta quota.

Risposta

A · Un aumento della CO₂ arteriosa
4.Fisiologia umana

Risposta: A · pH basso, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa

Perché è questa la risposta

I chetoacidi consumano bicarbonato, causando acidosi metabolica. Il respiro di Kussmaul abbassa la PaCO₂ come compenso respiratorio.

Risposta

A · pH basso, bicarbonati bassi e PaCO₂ bassa
5.Microbiologia

Risposta: A · Gli herpesvirus

Perché è questa la risposta

Herpes simplex (herpes labiale) e varicella-zoster (varicella, fuoco di Sant'Antonio) sono herpesvirus che restano latenti nei gangli sensitivi e possono riattivarsi.

Risposta

A · Gli herpesvirus
6.Microbiologia

Risposta: B · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori

Perché è questa la risposta

La tetanospasmina di Clostridium tetani blocca il rilascio di GABA e glicina dagli interneuroni inibitori, causando paralisi spastica. La tossina botulinica, invece, causa paralisi flaccida.

Risposta

B · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
7.Farmacologia

Risposta: A · It is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night

Perché è questa la risposta

The liver makes most cholesterol overnight, and short-acting statins such as simvastatin work best when taken in the evening. Atorvastatin and rosuvastatin can be taken at any time of day.

Risposta

A · It is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
8.Farmacologia

Risposta: D · Withhold it, recheck the calculation and clarify with the prescriber

Perché è questa la risposta

Doses outside the safe range must be questioned before administration. The nurse holds the dose, rechecks the weight and calculation and contacts the prescriber or pharmacist.

Risposta

D · Withhold it, recheck the calculation and clarify with the prescriber
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: HCO₃⁻ = 33,8 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Variazione di PaCO₂

|68 − 40| = 28 mmHg → 2,8 × 10 mmHg

Valore atteso di HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L

Risposta

HCO₃⁻ = 33,8 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: compensazione appropriata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg

Confronta

misurato: 23 mmHg → compensazione appropriata

Risposta

compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QTc = 0,5 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s

Formula di Bazett

QTc = 0,50/√1,00 = 0,50/1 = 0,5 s

Risposta

QTc = 0,5 s

Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (500 ms)

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 30 quadrati piccoli, 1500 ÷ 30 ≈ 50 al minuto.
2. Ritmo: R–R regolare (1,20 s) e P–P regolare (0,84 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 71 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Interpretazione

blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

Risposta

blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: RRR = 50 %

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Tassi di eventi

EER = 113/610 = 0,1852
CER = 241/650 = 0,3708

Riduzione relativa del rischio

ARR = 0,3708 − 0,1852 = 0,1855
RRR = 0,1855/0,3708 = 0,5004 ≈ 50%

Risposta

RRR = 50%
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: PPV = 5,5 %

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Veri e falsi positivi (per persona)

Se·p = 0,92·0,005 = 0,0046
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,08·0,995 = 0,0796

Valore predittivo positivo

PPV = 0,0046/(0,0046 + 0,0796) = 0,05463 ≈ 5,5%

Risposta

PPV = 5,5%

Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.

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