Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
La vena porta epatica si forma dall'unione di quali due vene?
AVena mesenterica superiore e vena renale sinistra
BVena mesenterica superiore e vena splenica
CVena epatica e vena splenica
DVena cava inferiore e vena renale
2.Anatomia umanaDifficile
Quando si inserisce un drenaggio toracico o un ago nello spazio pleurico, perché lo si posiziona appena sopra il margine superiore di una costa?
ALa pleura è più spessa appena sopra ciascuna costa
BI muscoli intercostali mancano sopra ciascuna costa
CVena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
DIl polmone non raggiunge la zona sopra ciascuna costa
3.Fisiologia umanaMedia
Perché gli assoni mielinizzati conducono i potenziali d'azione più velocemente di quelli amielinici?
AL'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
BLa mielina contiene più canali del sodio
CLa mielina rilascia neurotrasmettitore lungo l'assone
DLa mielina rende l'assone più sottile
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché una persona con deficit di lattasi ha diarrea e gonfiore dopo aver bevuto latte?
AIl lattosio danneggia direttamente i villi
BIl lattosio viene assorbito troppo rapidamente e aumenta la glicemia
CLe proteine del latte scatenano una reazione allergica
DIl lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
5.MicrobiologiaMedia
Che cosa rileva un test ELISA?
AAntigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
BLa crescita batterica su piastre di agar solido
CLa forma dei batteri al microscopio
DLa sequenza di DNA dell'intero genoma batterico
6.MicrobiologiaDifficile
Negli anni 1860 Joseph Lister ridusse le infezioni postoperatorie. Qual fu la sua principale innovazione?
ALa somministrazione di sulfamidici dopo ogni intervento
BL'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
CL'uso delle autoclavi a vapore per sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici prima di ogni intervento
DLa vaccinazione dei chirurghi contro gli stafilococchi
7.FarmacologiaMedia
Why are patients taking simvastatin often advised to avoid large amounts of grapefruit juice?
AGrapefruit inhibits CYP3A4 in the gut, raising simvastatin levels and myopathy risk
BGrapefruit makes the tablet dissolve in the mouth
CGrapefruit blocks cholesterol absorption and causes low cholesterol
DGrapefruit speeds up simvastatin breakdown in the liver, so the drug stops working
8.FarmacologiaDifficile
Un paziente che ha iniziato da poco l'aloperidolo sviluppa febbre alta, rigidità muscolare «a tubo di piombo», confusione e una creatinchinasi molto elevata. Qual è la diagnosi più probabile?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,22, PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,22PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale. Quanto vale il rapporto onde di flutter per QRS (la n della conduzione n:1)?
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
onde di flutter per QRS =
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia ventricolare
2flutter atriale con conduzione 2:1
3tachicardia sinusale
4tachicardia sopraventricolare (SVT)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 720 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 150 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 205/720controllo: 57/150
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 40% per una malattia. Un test con sensibilità del 89% e specificità del 76% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 40%Se = 89%Sp = 76%negativa
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Vena mesenterica superiore e vena splenica
Perché è questa la risposta
La vena porta si forma dietro il collo del pancreas dalle vene mesenterica superiore e splenica. Porta al fegato sangue ricco di nutrienti.
Risposta
B · Vena mesenterica superiore e vena splenica
2.Anatomia umana
Risposta: C · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
Perché è questa la risposta
Il fascio vascolonervoso intercostale (vena, arteria, nervo dall'alto in basso) si trova nel solco costale sotto ciascuna costa. Passare appena sopra la costa sottostante permette di evitarlo.
Risposta
C · Vena, arteria e nervo intercostali decorrono lungo il margine inferiore di ciascuna costa
3.Fisiologia umana
Risposta: A · L'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
Perché è questa la risposta
La mielina isola l'assone, quindi i potenziali d'azione vengono generati solo ai nodi di Ranvier. Questa conduzione saltatoria è molto più veloce.
Risposta
A · L'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Il lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
Perché è questa la risposta
Il lattosio non assorbito agisce osmoticamente, richiamando acqua nel lume. I batteri del colon lo fermentano, producendo gas e acidi grassi a catena corta.
Risposta
D · Il lattosio non digerito richiama acqua nell'intestino ed è fermentato dai batteri del colon
5.Microbiologia
Risposta: A · Antigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
Perché è questa la risposta
Nel saggio immunoenzimatico (enzyme-linked immunosorbent assay) anticorpi coniugati a un enzima legano il bersaglio. L'aggiunta del substrato produce un colore, indicando se l'antigene o l'anticorpo è presente.
Risposta
A · Antigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
6.Microbiologia
Risposta: B · L'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
Perché è questa la risposta
Lister applicò l'acido fenico a ferite, medicazioni e strumenti, riducendo molto le infezioni postoperatorie. Così nacque la chirurgia antisettica.
Risposta
B · L'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
7.Farmacologia
Risposta: A · Grapefruit inhibits CYP3A4 in the gut, raising simvastatin levels and myopathy risk
Perché è questa la risposta
Grapefruit compounds inhibit intestinal CYP3A4, so more simvastatin is absorbed. Higher levels increase the risk of muscle damage; drugs such as some calcium channel blockers and ciclosporin are also affected.
Risposta
A · Grapefruit inhibits CYP3A4 in the gut, raising simvastatin levels and myopathy risk
8.Farmacologia
Risposta: D · Sindrome maligna da neurolettici
Perché è questa la risposta
La sindrome maligna da neurolettici segue l'uso di antagonisti dopaminergici e si sviluppa nell'arco di giorni, con rigidità a tubo di piombo, febbre e CK elevata. La sindrome serotoninergica si sviluppa più rapidamente e si caratterizza per clono e iperreflessia.
Risposta
D · Sindrome maligna da neurolettici
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuta su cronica
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,5 = 28,5 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,5 = 39,75 mmol/L
Confronta
misurato: 34 mmol/L → acuta su cronica
Risposta
acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde di flutter per QRS = 2
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto
Complessi QRS
R–R = 10 quadrati piccoli = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 150 = 2:1
Risposta
onde di flutter per QRS = 2
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,75
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 205/720 = 0,2847
CER = 57/150 = 0,38
Rischio relativo
RR = 0,2847/0,38 = 0,7493 ≈ 0,75
Risposta
RR = 0,75
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 8,8 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.