Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale tipo di epitelio riveste la vescica urinaria?
AEpitelio cilindrico semplice
BEpitelio cilindrico pseudostratificato
CEpitelio di transizione (urotelio)
DEpitelio pavimentoso semplice
2.Anatomia umanaDifficile
Un colpo al lato della testa in corrispondenza dello pterion causa un ematoma extradurale. Quale vaso si rompe di solito?
AArteria meningea media
BArteria temporale superficiale
CVene cerebrali a ponte
DArteria cerebrale media
3.Fisiologia umanaMedia
Che cosa rappresenta il complesso QRS in un ECG?
ALa depolarizzazione ventricolare
BLa ripolarizzazione atriale
CLa depolarizzazione atriale
DLa ripolarizzazione ventricolare
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché l'iperpotassiemia grave è pericolosa per il cuore?
AAccelera il nodo SA finché la tachicardia non provoca svenimento
BIperpolarizza le cellule cardiache, che non possono più scaricare
CBlocca il legame del calcio alla troponina
DDepolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
5.MicrobiologiaMedia
Perché un'elevata copertura vaccinale protegge anche i neonati troppo piccoli per essere vaccinati?
ALe persone vaccinate trasmettono anticorpi a chiunque incontrino
BI neonati sono naturalmente immuni a tutte le malattie prevenibili con vaccino
CI vaccini uccidono il patogeno nell'ambiente
DMeno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
6.MicrobiologiaDifficile
Negli anni 1860 Joseph Lister ridusse le infezioni postoperatorie. Qual fu la sua principale innovazione?
ALa vaccinazione dei chirurghi contro gli stafilococchi
BL'uso delle autoclavi a vapore per sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici prima di ogni intervento
CLa somministrazione di sulfamidici dopo ogni intervento
DL'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
7.FarmacologiaMedia
Which side effects are most common when starting gabapentin?
AInsomnia and agitation
BHair loss and weight loss
CCough and runny nose
DDrowsiness and dizziness
8.FarmacologiaDifficile
A patient receiving frequent salbutamol (albuterol) nebulisers develops a fine tremor and a heart rate of 120 per minute. What is the best explanation?
AThe patient is allergic to salbutamol and needs adrenaline
BSalbutamol causes high potassium, which speeds the heart and causes muscle twitching
CAt high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
DSalbutamol blocks muscarinic receptors in the heart
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,51, PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa) e HCO₃⁻ 36 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 28% mostra PaO₂ 67 mmHg (8,9 kPa) e PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza positivo LR+. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 273b = 540c = 37d = 1460
LR+ =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 25% per una malattia. Un test con sensibilità del 67% e specificità del 60% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 25%Se = 67%Sp = 60%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Epitelio di transizione (urotelio)
Perché è questa la risposta
L'epitelio di transizione può passare da cellule tondeggianti a cellule appiattite mentre la vescica si distende, restando impermeabile.
Risposta
C · Epitelio di transizione (urotelio)
2.Anatomia umana
Risposta: A · Arteria meningea media
Perché è questa la risposta
L'arteria meningea media si trova sotto lo pterion, dove il cranio è sottile. La sua rottura sanguina tra osso e dura madre. Le vene a ponte causano ematomi subdurali.
Risposta
A · Arteria meningea media
3.Fisiologia umana
Risposta: A · La depolarizzazione ventricolare
Perché è questa la risposta
L'onda P è la depolarizzazione atriale, il QRS quella ventricolare e l'onda T la ripolarizzazione ventricolare. La ripolarizzazione atriale è nascosta nel QRS.
Risposta
A · La depolarizzazione ventricolare
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Depolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
Perché è questa la risposta
Un potassio extracellulare elevato rende il potenziale di riposo meno negativo. Molti canali rapidi del sodio vengono allora inattivati, rallentando la conduzione e con rischio di aritmie fatali.
Risposta
D · Depolarizza le cellule cardiache, inattivando i canali del sodio e causando aritmie
5.Microbiologia
Risposta: D · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
Perché è questa la risposta
Quando abbastanza persone sono immuni, le catene di trasmissione si interrompono e il patogeno raggiunge raramente le persone suscettibili, come i neonati o i pazienti immunodepressi.
Risposta
D · Meno persone possono trasmettere l'infezione, quindi questa si diffonde meno
6.Microbiologia
Risposta: D · L'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
Perché è questa la risposta
Lister applicò l'acido fenico a ferite, medicazioni e strumenti, riducendo molto le infezioni postoperatorie. Così nacque la chirurgia antisettica.
Risposta
D · L'uso dell'acido fenico (fenolo) come antisettico su ferite e strumenti
7.Farmacologia
Risposta: D · Drowsiness and dizziness
Perché è questa la risposta
Gabapentin and pregabalin commonly cause sedation, dizziness and unsteadiness, which raise the risk of falls. They also increase sedation when combined with opioids.
Risposta
D · Drowsiness and dizziness
8.Farmacologia
Risposta: C · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
Perché è questa la risposta
Tremor comes from beta-2 stimulation of skeletal muscle. Tachycardia comes from some beta-1 (and cardiac beta-2) stimulation and a reflex response to vasodilation. High doses also shift potassium into cells and can cause hypokalaemia.
Risposta
C · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,51: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 47 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 81,39 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formula di Bazett
QTc = 0,34/√0,84 = 0,34/0,9165 = 0,371 s
Risposta
QTc = 0,371 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (371 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde P
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR+ = 3,26
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 273/310 = 0,8806
Sp = 1460/2000 = 0,73
Rapporto di verosimiglianza positivo
LR+ = 0,8806/(1 − 0,73) = 3,262 ≈ 3,26
Risposta
LR+ = 3,26
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 35,8 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.