Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale struttura collega l'orecchio medio al rinofaringe?
ADotto cocleare
BMeato acustico esterno
CTuba uditiva (di Eustachio)
DDotto nasolacrimale
2.Anatomia umanaDifficile
Quando un paziente sta in piedi solo sulla gamba destra, il lato sinistro del bacino si abbassa (segno di Trendelenburg positivo). Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo gluteo inferiore destro
BNervo gluteo superiore destro
CNervo femorale destro
DNervo gluteo superiore sinistro
3.Fisiologia umanaMedia
Secondo la legge di Poiseuille, se il raggio di un'arteriola si dimezza, la sua resistenza al flusso:
ASi dimezza
BRaddoppia
CAumenta di circa 16 volte
DAumenta di 4 volte
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente ha assunto prednisolone ad alte dosi per un anno. In che stato è l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene?
AL'ACTH è alto e la corticale del surrene è ingrandita
BLa midollare del surrene ha smesso di produrre adrenalina e noradrenalina
CL'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
DL'ACTH è normale e la produzione di cortisolo è aumentata
5.MicrobiologiaMedia
Quali globuli bianchi sono i principali fagociti in un'infezione batterica acuta e il componente principale del pus?
AI linfociti B
BGli eosinofili
CI neutrofili
DI basofili
6.MicrobiologiaDifficile
I prioni differiscono da tutti gli altri agenti infettivi perché:
Apossono infettare solo batteri
Bnon contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
Cvengono uccisi dalla normale cottura e disinfezione
Dcontengono solo RNA e nessun rivestimento proteico attorno al genoma
7.FarmacologiaMedia
Long-term use of metformin can cause a deficiency of which vitamin?
AVitamin K
BVitamin D
CVitamin A
DVitamin B12
8.FarmacologiaDifficile
A patient on stable warfarin is prescribed a course of metronidazole. What is the likely effect, and what should the nurse expect?
AThe INR stays the same, as these drugs do not interact
BThe INR falls, so the risk of clotting increases
CMetronidazole replaces warfarin, so warfarin is stopped
DThe INR rises, so closer INR monitoring is needed
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,49, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) e HCO₃⁻ 20 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,32, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,32PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 130 pazienti con una malattia (casi) e 340 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 40b = 75c = 90d = 265
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 12% in termini relativi (RRR = 12%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 32% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 12%CER = 32%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Tuba uditiva (di Eustachio)
Perché è questa la risposta
La tuba uditiva equalizza la pressione dell'aria sui due lati della membrana timpanica. Nei bambini è più corta e più orizzontale, il che favorisce le otiti medie.
Risposta
C · Tuba uditiva (di Eustachio)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Nervo gluteo superiore destro
Perché è questa la risposta
Il nervo gluteo superiore innerva il medio e il piccolo gluteo. Se quelli della gamba d'appoggio (destra) sono deboli, il bacino si abbassa dal lato opposto, non sostenuto.
Risposta
B · Nervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Aumenta di circa 16 volte
Perché è questa la risposta
La resistenza è proporzionale a 1/r⁴, quindi dimezzare il raggio aumenta la resistenza di 2⁴ = 16 volte. Per questo piccole variazioni del diametro arteriolare controllano così fortemente il flusso.
Risposta
C · Aumenta di circa 16 volte
4.Fisiologia umana
Risposta: C · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
Perché è questa la risposta
Il glucocorticoide esogeno sopprime CRH e ACTH, quindi la corticale del surrene si atrofizza. La sospensione brusca del farmaco può causare una crisi surrenalica, perciò lo si riduce gradualmente.
Risposta
C · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
5.Microbiologia
Risposta: C · I neutrofili
Perché è questa la risposta
I neutrofili arrivano rapidamente nelle sedi di infezione e inglobano i batteri. Neutrofili morti, batteri e detriti tissutali formano il pus.
Risposta
C · I neutrofili
6.Microbiologia
Risposta: B · non contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
Perché è questa la risposta
I prioni sono proteine mal ripiegate che inducono il ripiegamento errato delle proteine normali. Non contengono DNA né RNA e sono molto resistenti alla sterilizzazione standard.
Risposta
B · non contengono acidi nucleici e sono costituiti da proteine mal ripiegate
7.Farmacologia
Risposta: D · Vitamin B12
Perché è questa la risposta
Metformin reduces vitamin B12 absorption in the ileum. Deficiency can cause anaemia and neuropathy, so levels may be checked in long-term users.
Risposta
D · Vitamin B12
8.Farmacologia
Risposta: D · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
Perché è questa la risposta
Metronidazole inhibits the metabolism of warfarin (mainly via CYP2C9), so warfarin levels and the INR rise. The bleeding risk increases, and the INR is checked more often during and after the course.
Risposta
D · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,49: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 27 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Confronta
misurato: 32 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 1,44 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
36 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 36 × 0,04 s = 1,44 s
Confronta con P–P
1,44 ÷ 0,84 ≈ 1,7 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,44 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Durata del QRS
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,14 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s o più).
Primo passaggio anomalo
Durata del QRS → ritmo sinusale con QRS largo
Risposta
Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 1,57
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 40/90 = 0,4444
controlli: 75/265 = 0,283
Odds ratio
OR = (40·265)/(75·90) = 1,57
Risposta
OR = 1,57
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 27
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,32·0,12 = 0,0384
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0384 = 26,04 → 27
Risposta
NNT = 27
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.