Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
In quale parte del nefrone avviene la maggior parte del riassorbimento di acqua e sodio?
ATubulo contorto distale
BAnsa di Henle
CDotto collettore
DTubulo contorto prossimale
2.Anatomia umanaDifficile
Nell'ipertensione portale, le varici esofagee si formano in corrispondenza di quale anastomosi porto-sistemica?
ATra la vena splenica e la vena renale sinistra
BTra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
CTra la vena rettale superiore e la vena rettale media
DTra le vene paraombelicali e le vene epigastriche
3.Fisiologia umanaMedia
Oltre ad abbassare il glucosio, l'insulina sposta nelle cellule quale ione, effetto sfruttato per trattare l'iperpotassiemia?
AIl potassio
BIl sodio
CIl cloro
DIl calcio
4.Fisiologia umanaDifficile
La clearance di quale sostanza è il gold standard per misurare la velocità di filtrazione glomerulare?
AInulina
BUrea
CCreatinina
DGlucosio
5.MicrobiologiaMedia
Quale famiglia di virus comprende quelli che causano l'herpes labiale e la varicella?
AI coronavirus
BI picornavirus
CGli herpesvirus
DI retrovirus
6.MicrobiologiaDifficile
Su agar MacConkey crescono colonie rosa da un campione di urina. Che cosa indica?
AL'organismo è un fungo
BL'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
CL'organismo è un cocco Gram-positivo
DL'organismo non fermenta il lattosio, quindi è probabilmente Salmonella
7.FarmacologiaMedia
Which description fits tardive dyskinesia?
AHigh fever with lead-pipe rigidity and confusion
BInvoluntary movements of the lips, tongue and face after long-term antipsychotic use
CA sudden painful spasm of the neck muscles and upward rolling of the eyes within days of the first dose
DA low white cell count with sore throat and fever
8.FarmacologiaDifficile
A patient who takes clonidine stopped it suddenly two days ago. He is now agitated, has a headache and his blood pressure is very high. What is the most likely explanation?
AAn allergic reaction to clonidine
BRebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
CClonidine toxicity due to slow excretion by the kidneys
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,28, PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,28PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione, mancata cattura
2ritmo idioventricolare
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4ritmo con stimolazione ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 269b = 263c = 71d = 1617
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 72% e una specificità del 81%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 3%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 72%Sp = 81%p = 3%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Tubulo contorto prossimale
Perché è questa la risposta
Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.
Risposta
D · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana
Risposta: B · Tra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
Perché è questa la risposta
Nell'esofago inferiore il sangue portale della vena gastrica sinistra incontra il sangue sistemico delle vene esofagee che drenano nel sistema azygos. L'alta pressione portale dilata queste vene.
Risposta
B · Tra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Il potassio
Perché è questa la risposta
L'insulina stimola la Na⁺/K⁺-ATPasi e sposta il potassio nelle cellule. Insulina e glucosio si usano quindi per abbassare un potassio plasmatico pericolosamente alto.
Risposta
A · Il potassio
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Inulina
Perché è questa la risposta
L'inulina è filtrata liberamente e non è riassorbita né secreta, quindi la sua clearance è esattamente la VFG. La creatinina è un po' secreta e sovrastima leggermente la VFG.
Risposta
A · Inulina
5.Microbiologia
Risposta: C · Gli herpesvirus
Perché è questa la risposta
Herpes simplex (herpes labiale) e varicella-zoster (varicella, fuoco di Sant'Antonio) sono herpesvirus che restano latenti nei gangli sensitivi e possono riattivarsi.
Risposta
C · Gli herpesvirus
6.Microbiologia
Risposta: B · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
Perché è questa la risposta
L'agar MacConkey contiene sali biliari e cristalvioletto che inibiscono i Gram-positivi (selettivo) e lattosio con un indicatore di pH (differenziale). I fermentanti il lattosio come E. coli producono acido e diventano rosa.
Risposta
B · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
7.Farmacologia
Risposta: B · Involuntary movements of the lips, tongue and face after long-term antipsychotic use
Perché è questa la risposta
Tardive dyskinesia develops after months or years of dopamine-blocking drugs and may be permanent. Patients are screened regularly so that treatment can be changed early.
Risposta
B · Involuntary movements of the lips, tongue and face after long-term antipsychotic use
8.Farmacologia
Risposta: B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
Perché è questa la risposta
Clonidine is a central alpha-2 agonist. Stopping it suddenly lets sympathetic activity surge, causing rebound hypertension, so it is tapered gradually.
Risposta
B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 327 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·137 + 32,7 + 20,6 = 327,3 ≈ 327 mOsm/kg
Risposta
Osm = 327 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuta su cronica
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Confronta
misurato: 31 mmol/L → acuta su cronica
Risposta
acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,436 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formula di Bazett
QTc = 0,40/√0,84 = 0,40/0,9165 = 0,436 s
Risposta
QTc = 0,436 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (436 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione ventricolare
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: non visibili; uno spike di stimolazione netto precede ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s, largo, e ogni spike è seguito da un QRS (cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione ventricolare
Risposta
ritmo con stimolazione ventricolare
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,24
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 269/340 = 0,7912
Sp = 1617/1880 = 0,8601
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,7912)/0,8601 = 0,2428 ≈ 0,24
Risposta
LR− = 0,24
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 98,9 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.