Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
La vena porta epatica si forma dall'unione di quali due vene?
AVena mesenterica superiore e vena renale sinistra
BVena epatica e vena splenica
CVena mesenterica superiore e vena splenica
DVena cava inferiore e vena renale
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo una frattura del collo chirurgico dell'omero, un paziente non riesce ad abdurre il braccio oltre circa 15° e ha intorpidimento sulla parte laterale della spalla. Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo radiale
BNervo toracico lungo
CNervo soprascapolare
DNervo ascellare
3.Fisiologia umanaMedia
Quale evento ormonale innesca l'ovulazione?
AUn aumento del progesterone del corpo luteo
BUn picco di ormone luteinizzante (LH)
CUn calo degli estrogeni
DUn picco di prolattina
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché l'emoglobina fetale ha un'affinità per l'ossigeno maggiore di quella adulta?
AHa cinque subunità anziché quattro
BIl sangue fetale ha un pH più alto
CLega meno fortemente il 2,3-BPG
DContiene più ferro per gruppo eme
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo causa la febbre tifoide?
AShigella dysenteriae
BVibrio cholerae
CCampylobacter jejuni
DSalmonella Typhi
6.MicrobiologiaDifficile
Perché un test degli anticorpi anti-HIV può risultare negativo nelle prime settimane dopo l'infezione?
AGli anticorpi vengono distrutti dai reagenti del test
BAll'inizio il virus si nasconde solo nei globuli rossi durante le prime settimane
CL'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
DL'HIV non stimola affatto la produzione di anticorpi
7.FarmacologiaMedia
100 mL of an antibiotic is to be given over 30 minutes using a giving set of 20 drops/mL. What is the drip rate?
AAbout 67 drops per minute
BAbout 100 drops per minute
CAbout 33 drops per minute
DAbout 20 drops per minute
8.FarmacologiaDifficile
A patient taking dabigatran has a life-threatening bleed. Which specific reversal agent is used?
Valori di esercizio: Na⁺ 142, Cl⁻ 103 e HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 103 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
2blocco atrioventricolare di primo grado
3blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 67% e una specificità del 78%. Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
Se = 67%Sp = 78%
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 84% e una specificità del 83%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 20%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 84%Sp = 83%p = 20%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Vena mesenterica superiore e vena splenica
Perché è questa la risposta
La vena porta si forma dietro il collo del pancreas dalle vene mesenterica superiore e splenica. Porta al fegato sangue ricco di nutrienti.
Risposta
C · Vena mesenterica superiore e vena splenica
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo ascellare
Perché è questa la risposta
Il nervo ascellare avvolge il collo chirurgico dell'omero. Innerva deltoide e piccolo rotondo e la cute della spalla laterale (area del «distintivo di reggimento»).
Risposta
D · Nervo ascellare
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Un picco di ormone luteinizzante (LH)
Perché è questa la risposta
L'aumento degli estrogeni del follicolo dominante innesca un picco di LH dall'adenoipofisi, che causa l'ovulazione circa un giorno dopo.
Risposta
B · Un picco di ormone luteinizzante (LH)
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
Perché è questa la risposta
Le catene gamma dell'HbF legano poco il 2,3-BPG, quindi la curva è spostata a sinistra. Ciò permette al sangue fetale di prelevare ossigeno dal sangue materno nella placenta.
Risposta
C · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
5.Microbiologia
Risposta: D · Salmonella Typhi
Perché è questa la risposta
Salmonella enterica sierotipo Typhi causa la febbre tifoide, una malattia sistemica con febbre prolungata. Alcune persone diventano portatori cronici, spesso a livello della colecisti.
Risposta
D · Salmonella Typhi
6.Microbiologia
Risposta: C · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi impiegano diverse settimane a comparire. I test combinati che rilevano anche l'antigene p24, o i test per l'RNA virale, accorciano questo periodo finestra.
Risposta
C · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
7.Farmacologia
Risposta: A · About 67 drops per minute
Perché è questa la risposta
100 mL × 20 drops/mL ÷ 30 min = 66,7, so about 67 drops per minute. Gravity infusions are counted for a full minute and checked regularly.
Risposta
A · About 67 drops per minute
8.Farmacologia
Risposta: B · Idarucizumab
Perché è questa la risposta
Idarucizumab is an antibody fragment that binds dabigatran. Andexanet alfa reverses factor Xa inhibitors, protamine reverses heparin, and vitamin K reverses warfarin.
Risposta
B · Idarucizumab
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 324 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·146 + 14,9 + 16,6 = 323,5 ≈ 324 mOsm/kg
Risposta
Osm = 324 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 1,3
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 142 − (103 + 14) = 25
Rapporto delta
(25 − 12)/(24 − 14) = 13/10 = 1,3
Risposta
rapporto delta = 1,3
Tra 1 e 2: una pura acidosi a gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 2,12 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
53 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 53 × 0,04 s = 2,12 s
Confronta con P–P
2,12 ÷ 0,92 ≈ 2,3 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 2,12 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,72 s, 83 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,18 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,42
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,67)/0,78 = 0,4231 ≈ 0,42
Risposta
LR− = 0,42
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 95,4 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.