Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Valori di esercizio: Na⁺ 134, Cl⁻ 101 e HCO₃⁻ 15 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 101 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale con un rapporto di conduzione fisso. Ricava frequenza ventricolare in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza ventricolare = bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo sinusale con QRS largo
2ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
3ritmo con stimolazione ventricolare
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 90 pazienti con una malattia (casi) e 400 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 65b = 184c = 25d = 216
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 82% e una specificità del 82%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 15%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 82%Sp = 82%p = 15%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Vena mediana cubitale
Perché è questa la risposta
La vena mediana cubitale attraversa la fossa cubitale tra la vena cefalica e la basilica. È superficiale, grande e abbastanza fissa, quindi è facile da pungere.
Risposta
A · Vena mediana cubitale
2.Anatomia umana
Risposta: A · I suoi nervi viscerali entrano nel midollo a T10, come quelli della cute periombelicale
Perché è questa la risposta
Il dolore viscerale delle strutture dell'intestino medio è riferito al dermatomero T10 intorno all'ombelico. Quando si infiamma il peritoneo parietale, il dolore si localizza nella fossa iliaca destra.
Risposta
A · I suoi nervi viscerali entrano nel midollo a T10, come quelli della cute periombelicale
3.Fisiologia umana
Risposta: C · La chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
Perché è questa la risposta
S1 è causato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari all'inizio della sistole. S2 è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari.
Risposta
C · La chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Perché è questa la risposta
NKCC2 sposta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ dal tubulo all'interstizio senza acqua, creando il gradiente midollare. I diuretici dell'ansa come la furosemide lo bloccano.
Risposta
C · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia
Risposta: B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
Perché è questa la risposta
L'mRNA viene tradotto dalle cellule in un antigene, come la proteina spike del coronavirus. Il sistema immunitario risponde a questo antigene. L'mRNA viene degradato e non entra nel nucleo.
Risposta
B · Le cellule dell'organismo usano l'mRNA per produrre una proteina virale che il sistema immunitario impara a riconoscere
6.Microbiologia
Risposta: D · Proteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
Perché è questa la risposta
Le beta-lattamasi idrolizzano l'anello beta-lattamico. L'acido clavulanico lega questi enzimi, così l'amoxicillina resta attiva contro i batteri produttori di beta-lattamasi.
Risposta
D · Proteggono l'amoxicillina dagli enzimi batterici che la distruggono
7.Farmacologia
Risposta: C · Check cold and flu remedies, as many also contain paracetamol
Perché è questa la risposta
Many combination products contain paracetamol, so a patient can take too much without realising. Regular alcohol use and liver disease also increase the risk of liver damage.
Risposta
C · Check cold and flu remedies, as many also contain paracetamol
8.Farmacologia
Risposta: C · Secrezione inappropriata di ADH indotta dall'SSRI, con ritenzione idrica
Perché è questa la risposta
Gli SSRI possono causare la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), soprattutto negli anziani. La ritenzione idrica diluisce il sodio plasmatico, causando iponatriemia e confusione.
Risposta
C · Secrezione inappropriata di ADH indotta dall'SSRI, con ritenzione idrica
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 328 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·146 + 16,9 + 18,8 = 327,7 ≈ 328 mOsm/kg
Risposta
Osm = 328 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 0,6667
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 134 − (101 + 15) = 18
Rapporto delta
(18 − 12)/(24 − 15) = 6/9 = 0,6667
Risposta
rapporto delta = 0,6667
Sotto 1: un’acidosi a gap anionico normale associata.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza ventricolare = 100 bpm
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto
Complessi QRS
R–R = 15 quadrati piccoli = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 100 = 3:1
Risposta
frequenza ventricolare = 100 bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione ventricolare
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: non visibili; uno spike di stimolazione netto precede ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s, largo, e ogni spike è seguito da un QRS (cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione ventricolare
Risposta
ritmo con stimolazione ventricolare
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 3,05
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 65/25 = 2,6
controlli: 184/216 = 0,8519
Odds ratio
OR = (65·216)/(184·25) = 3,052 ≈ 3,05
Risposta
OR = 3,05
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 96,3 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.