Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 16 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 28% mostra PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) e PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1torsione di punta (torsades de pointes)
2tachicardia sopraventricolare (SVT)
3ritmo idioventricolare
4flutter atriale con conduzione 2:1
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 370 pazienti con una malattia (casi) e 310 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 279b = 171c = 91d = 139
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 79% e una specificità del 86%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 20%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 79%Sp = 86%p = 20%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Midollo allungato (bulbo)
Perché è questa la risposta
Il midollo allungato contiene i centri vitali che regolano frequenza cardiaca, pressione arteriosa e ritmo respiratorio.
Risposta
A · Midollo allungato (bulbo)
2.Anatomia umana
Risposta: A · Tra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
Perché è questa la risposta
Nell'esofago inferiore il sangue portale della vena gastrica sinistra incontra il sangue sistemico delle vene esofagee che drenano nel sistema azygos. L'alta pressione portale dilata queste vene.
Risposta
A · Tra la vena gastrica sinistra e gli affluenti esofagei della vena azygos
3.Fisiologia umana
Risposta: B · La banda A
Perché è questa la risposta
Nel modello dei filamenti scorrevoli, i filamenti scorrono gli uni sugli altri senza accorciarsi. La banda A (lunghezza della miosina) resta uguale, mentre la banda I e la zona H si accorciano.
Risposta
B · La banda A
4.Fisiologia umana
Risposta: B · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
Perché è questa la risposta
Il glucocorticoide esogeno sopprime CRH e ACTH, quindi la corticale del surrene si atrofizza. La sospensione brusca del farmaco può causare una crisi surrenalica, perciò lo si riduce gradualmente.
Risposta
B · L'ACTH è soppresso e la corticale del surrene è atrofica
5.Microbiologia
Risposta: D · Il test della coagulasi
Perché è questa la risposta
S. aureus produce coagulasi, che converte il fibrinogeno in fibrina. Tutti gli stafilococchi sono Gram-positivi e catalasi-positivi, quindi quei test non li distinguono.
Risposta
D · Il test della coagulasi
6.Microbiologia
Risposta: B · Non ha una parete cellulare su cui la penicillina possa agire
Perché è questa la risposta
Mycoplasma è privo di parete cellulare, quindi i beta-lattamici non hanno bersaglio. Si usano invece macrolidi o tetracicline, che agiscono sul ribosoma.
Risposta
B · Non ha una parete cellulare su cui la penicillina possa agire
7.Farmacologia
Risposta: A · Il volume di plasma depurato dal farmaco nell'unità di tempo
Perché è questa la risposta
La clearance è il volume di plasma da cui il farmaco viene rimosso nell'unità di tempo. Insieme alla velocità di somministrazione determina la concentrazione allo stato stazionario.
Risposta
A · Il volume di plasma depurato dal farmaco nell'unità di tempo
8.Farmacologia
Risposta: D · Reliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
Perché è questa la risposta
Isotretinoin causes severe birth defects. Pregnancy prevention programmes require effective contraception and regular pregnancy tests before, during and after treatment.
Risposta
D · Reliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
gittata: 30–34 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 72,39 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,36/∛0,64 = 0,36/0,8618 = 0,418 s
Risposta
QTc = 0,418 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (418 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 6 quadrati piccoli (circa 250 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,49
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 279/91 = 3,066
controlli: 171/139 = 1,23
Odds ratio
OR = (279·139)/(171·91) = 2,492 ≈ 2,49
Risposta
OR = 2,49
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 94,2 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.