Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

In quale parte del nefrone avviene la maggior parte del riassorbimento di acqua e sodio?

  1. AAnsa di Henle
  2. BTubulo contorto prossimale
  3. CTubulo contorto distale
  4. DDotto collettore
2.Anatomia umanaDifficile

Un tumore ipofisario cresce verso l'alto e causa la perdita di entrambe le metà esterne (temporali) del campo visivo. Dove è compressa la via ottica?

  1. ACorteccia occipitale
  2. BTratto ottico sinistro
  3. CChiasma ottico
  4. DNervo ottico destro
3.Fisiologia umanaMedia

Quale recettore viene stimolato quando si percuote il tendine rotuleo nel riflesso patellare?

  1. AIl corpuscolo di Pacini
  2. BL'organo tendineo del Golgi
  3. CIl fuso neuromuscolare
  4. DIl nocicettore
4.Fisiologia umanaDifficile

La clearance di quale sostanza è il gold standard per misurare la velocità di filtrazione glomerulare?

  1. AGlucosio
  2. BInulina
  3. CCreatinina
  4. DUrea
5.MicrobiologiaMedia

Che cosa rileva un test ELISA?

  1. AAntigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
  2. BLa sequenza di DNA dell'intero genoma batterico
  3. CLa forma dei batteri al microscopio
  4. DLa crescita batterica su piastre di agar solido
6.MicrobiologiaDifficile

In che modo i tipi di HPV ad alto rischio contribuiscono al tumore della cervice uterina?

  1. AIl virus distrugge i linfociti T CD4 nella cervice
  2. BIl virus uccide le cellule così rapidamente che vengono sostituite da cellule tumorali
  3. CIl virus produce un'endotossina che danneggia il DNA
  4. DLe proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb
7.FarmacologiaMedia

During an oxytocin infusion, contractions become very frequent and the fetal heart rate shows late decelerations. What is the nurse's first action?

  1. AGive a second oxytocin bolus
  2. BIncrease the infusion to finish labour quickly
  3. CStop the oxytocin infusion
  4. DPosition the woman flat on her back
8.FarmacologiaDifficile

A patient took a doxycycline tablet with a sip of water just before lying down. Now swallowing is very painful. What is the most likely cause?

  1. AAn allergic reaction to the tablet coating
  2. BOral candidiasis from the antibiotic
  3. CGastric ulcer caused by doxycycline
  4. DPill-induced oesophagitis
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.

HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 18 mmol/L e albumina 15 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 101 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/Lalbumina 15 g/L
AGc = mmol/L
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo idioventricolareblocco atrioventricolare di terzo grado (completo)ritmo con stimolazione, mancata catturablocco atrioventricolare di secondo grado tipo II

Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1ritmo idioventricolare
  2. 2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
  3. 3ritmo con stimolazione, mancata cattura
  4. 4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
eventonessun eventototaletrattamento180240420abcontrollo116234350cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 420 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 350 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.

trattamento: 180/420controllo: 116/350
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
pre-test10%post-test?p′LR−

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 10% per una malattia. Un test con sensibilità del 90% e specificità del 74% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

pre-test 10%Se = 90%Sp = 74%negativa
p′ = %

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: B · Tubulo contorto prossimale

Perché è questa la risposta

Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.

Risposta

B · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana

Risposta: C · Chiasma ottico

Perché è questa la risposta

L'emianopsia bitemporale deriva dalla compressione delle fibre nasali crociate nel chiasma ottico, che si trova direttamente sopra l'ipofisi.

Risposta

C · Chiasma ottico
3.Fisiologia umana

Risposta: C · Il fuso neuromuscolare

Perché è questa la risposta

La percussione del tendine stira i fusi neuromuscolari del quadricipite. Le loro afferenze fanno sinapsi direttamente sui motoneuroni in un riflesso monosinaptico che contrae il muscolo.

Risposta

C · Il fuso neuromuscolare
4.Fisiologia umana

Risposta: B · Inulina

Perché è questa la risposta

L'inulina è filtrata liberamente e non è riassorbita né secreta, quindi la sua clearance è esattamente la VFG. La creatinina è un po' secreta e sovrastima leggermente la VFG.

Risposta

B · Inulina
5.Microbiologia

Risposta: A · Antigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore

Perché è questa la risposta

Nel saggio immunoenzimatico (enzyme-linked immunosorbent assay) anticorpi coniugati a un enzima legano il bersaglio. L'aggiunta del substrato produce un colore, indicando se l'antigene o l'anticorpo è presente.

Risposta

A · Antigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
6.Microbiologia

Risposta: D · Le proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb

Perché è questa la risposta

E6 favorisce la degradazione di p53 ed E7 lega Rb, eliminando i controlli sulla divisione cellulare e sulla riparazione del DNA. Le cellule infette possono quindi accumulare mutazioni e diventare tumorali nel corso degli anni.

Risposta

D · Le proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb
7.Farmacologia

Risposta: C · Stop the oxytocin infusion

Perché è questa la risposta

Excessive contractions reduce placental blood flow and cause fetal distress. The oxytocin is stopped first, then the woman is turned on her side, IV fluids and oxygen are given as per protocol and the provider is informed.

Risposta

C · Stop the oxytocin infusion
8.Farmacologia

Risposta: D · Pill-induced oesophagitis

Perché è questa la risposta

Doxycycline can cause oesophageal ulceration if it stays in the oesophagus. It is taken with a full glass of water while upright, and the patient stays upright for at least 30 minutes.

Risposta

D · Pill-induced oesophagitis
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Formula di Winter

PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AGc = 22,25 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 135 − (101 + 18) = 16

Correzione per l’albumina

16 + 0,25·(40 − 15) = 22,25 mmol/L

Risposta

AGc = 22,25 mmol/L

Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.

11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QTc = 0,385 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s

Formula di Bazett

QTc = 0,40/√1,08 = 0,40/1,039 = 0,385 s

Risposta

QTc = 0,385 s

Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (385 ms)

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura

Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.

Cinque passaggi

1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,92 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s e largo dopo gli spike catturati; uno spike non è seguito da un QRS (nessuna cattura).

Interpretazione

ritmo con stimolazione, mancata cattura

Risposta

ritmo con stimolazione, mancata cattura

Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: RR = 1,29

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Tassi di eventi

EER = 180/420 = 0,4286
CER = 116/350 = 0,3314

Rischio relativo

RR = 0,4286/0,3314 = 1,293 ≈ 1,29

Risposta

RR = 1,29
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: p′ = 1,5 %

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Rapporto di verosimiglianza

LR− = (1 − 0,9)/0,74 = 0,1351

Odds pre-test

0,1/(1 − 0,1) = 0,1111

Odds post-test

0,1111·0,1351 = 0,01502

Probabilità post-test

p′ = 0,01502/(1 + 0,01502) = 0,01479 ≈ 1,5%

Risposta

p′ = 1,5%

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