Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 18 mmol/L e albumina 15 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo idioventricolare
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3ritmo con stimolazione, mancata cattura
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 420 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 350 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 180/420controllo: 116/350
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 10% per una malattia. Un test con sensibilità del 90% e specificità del 74% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 10%Se = 90%Sp = 74%negativa
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Tubulo contorto prossimale
Perché è questa la risposta
Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.
Risposta
B · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Chiasma ottico
Perché è questa la risposta
L'emianopsia bitemporale deriva dalla compressione delle fibre nasali crociate nel chiasma ottico, che si trova direttamente sopra l'ipofisi.
Risposta
C · Chiasma ottico
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il fuso neuromuscolare
Perché è questa la risposta
La percussione del tendine stira i fusi neuromuscolari del quadricipite. Le loro afferenze fanno sinapsi direttamente sui motoneuroni in un riflesso monosinaptico che contrae il muscolo.
Risposta
C · Il fuso neuromuscolare
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Inulina
Perché è questa la risposta
L'inulina è filtrata liberamente e non è riassorbita né secreta, quindi la sua clearance è esattamente la VFG. La creatinina è un po' secreta e sovrastima leggermente la VFG.
Risposta
B · Inulina
5.Microbiologia
Risposta: A · Antigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
Perché è questa la risposta
Nel saggio immunoenzimatico (enzyme-linked immunosorbent assay) anticorpi coniugati a un enzima legano il bersaglio. L'aggiunta del substrato produce un colore, indicando se l'antigene o l'anticorpo è presente.
Risposta
A · Antigeni o anticorpi specifici, mediante un enzima che provoca un cambiamento di colore
6.Microbiologia
Risposta: D · Le proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb
Perché è questa la risposta
E6 favorisce la degradazione di p53 ed E7 lega Rb, eliminando i controlli sulla divisione cellulare e sulla riparazione del DNA. Le cellule infette possono quindi accumulare mutazioni e diventare tumorali nel corso degli anni.
Risposta
D · Le proteine virali E6 ed E7 inattivano gli oncosoppressori p53 e Rb
7.Farmacologia
Risposta: C · Stop the oxytocin infusion
Perché è questa la risposta
Excessive contractions reduce placental blood flow and cause fetal distress. The oxytocin is stopped first, then the woman is turned on her side, IV fluids and oxygen are given as per protocol and the provider is informed.
Risposta
C · Stop the oxytocin infusion
8.Farmacologia
Risposta: D · Pill-induced oesophagitis
Perché è questa la risposta
Doxycycline can cause oesophageal ulceration if it stays in the oesophagus. It is taken with a full glass of water while upright, and the patient stays upright for at least 30 minutes.
Risposta
D · Pill-induced oesophagitis
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 22,25 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 135 − (101 + 18) = 16
Correzione per l’albumina
16 + 0,25·(40 − 15) = 22,25 mmol/L
Risposta
AGc = 22,25 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,385 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formula di Bazett
QTc = 0,40/√1,08 = 0,40/1,039 = 0,385 s
Risposta
QTc = 0,385 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (385 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,92 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s e largo dopo gli spike catturati; uno spike non è seguito da un QRS (nessuna cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Risposta
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 1,29
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 180/420 = 0,4286
CER = 116/350 = 0,3314
Rischio relativo
RR = 0,4286/0,3314 = 1,293 ≈ 1,29
Risposta
RR = 1,29
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 1,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.