Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 42 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
2ritmo idioventricolare
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4ritmo con stimolazione, mancata cattura
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 500 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 980 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 68/500controllo: 176/980
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 12% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,83. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 12%RR = 1,83
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Epitelio di transizione (urotelio)
Perché è questa la risposta
L'epitelio di transizione può passare da cellule tondeggianti a cellule appiattite mentre la vescica si distende, restando impermeabile.
Risposta
A · Epitelio di transizione (urotelio)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
Perché è questa la risposta
Un'ernia indiretta passa per l'anello profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, e percorre il canale. Un'ernia diretta spinge attraverso la parete posteriore, medialmente a essi.
Risposta
B · Attraverso l'anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
Perché è questa la risposta
Lo spazio morto anatomico (circa 150 ml) è l'aria contenuta in naso, trachea e bronchi. Viene mobilizzata a ogni atto respiratorio ma non raggiunge mai gli alveoli.
Risposta
D · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umana
Risposta: B · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
Perché è questa la risposta
Un ventricolo sinistro insufficiente fa risalire la pressione nell'atrio sinistro e nelle vene polmonari. L'elevata pressione idrostatica capillare spinge liquido nell'interstizio polmonare e negli alveoli.
Risposta
B · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
5.Microbiologia
Risposta: C · Contengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
Perché è questa la risposta
Un'anatossina è una tossina trattata (per esempio con formaldeide) in modo da essere innocua ma ancora antigenica. Il sistema immunitario produce anticorpi che neutralizzano la tossina vera.
Risposta
C · Contengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
6.Microbiologia
Risposta: A · Dimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna
Perché è questa la risposta
Snow mappò i casi attorno alla pompa e li collegò alla sua acqua. La rimozione della maniglia della pompa è un esempio classico di uso dell'epidemiologia per individuare e bloccare una fonte, prima che il batterio fosse identificato.
Risposta
A · Dimostrò che il colera si diffonde con l'acqua contaminata, fondando l'epidemiologia moderna
7.Farmacologia
Risposta: C · Call emergency services after using it, even if symptoms improve
Perché è questa la risposta
Anaphylaxis can recur after the adrenaline wears off (a biphasic reaction). The person always calls for help after using it, carries two auto-injectors and uses adrenaline early.
Risposta
C · Call emergency services after using it, even if symptoms improve
8.Farmacologia
Risposta: C · Alpha-1 vasoconstriction raises blood pressure and causes reflex bradycardia
Perché è questa la risposta
Phenylephrine is a pure alpha-1 agonist with little direct cardiac action. The higher blood pressure activates baroreceptors, which increase vagal tone and slow the heart.
Risposta
C · Alpha-1 vasoconstriction raises blood pressure and causes reflex bradycardia
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 32,4 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|64 − 40| = 24 mmHg → 2,4 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 32,4 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 50,4 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,4 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formula di Bazett
QTc = 0,40/√1,00 = 0,40/1 = 0,4 s
Risposta
QTc = 0,4 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (400 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 0,88 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s e largo dopo gli spike catturati; 2 spike non sono seguiti da un QRS (nessuna cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Risposta
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 23
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 68/500 = 0,136
CER = 176/980 = 0,1796
Numero necessario da trattare
ARR = 0,1796 − 0,136 = 0,04359
NNT = 1/0,04359 = 22,94 → 23
Risposta
NNT = 23
Trattare 23 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 11
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.