Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo cranico innerva i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo?
ANervo vago (X)
BNervo ipoglosso (XII)
CNervo faciale (VII)
DNervo accessorio (XI)
2.Anatomia umanaDifficile
Dove versa di solito la linfa nel sangue il dotto toracico?
ADirettamente nell'atrio destro
BNella confluenza tra vena succlavia destra e vena giugulare interna destra
CNella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
DNella vena cava inferiore all'altezza dei reni
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'intervallo normale del pH del sangue arterioso?
ADa 7,35 a 7,45
BDa 6,80 a 7,00
CDa 7,50 a 7,65
DDa 7,00 a 7,20
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché la chetoacidosi si sviluppa tipicamente nel diabete di tipo 1 non trattato ma raramente nel tipo 2?
AI pazienti con tipo 2 non possono produrre affatto chetoni
BI chetoni vengono prodotti solo nei bambini
CI pazienti con tipo 1 hanno più recettori del glucagone
DAnche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
5.MicrobiologiaMedia
Nella catena dell'infezione, che cos'è il «serbatoio»?
ALa persona più a rischio di infezione
BIl luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
CIl modo in cui il patogeno entra in un nuovo ospite
DLa via attraverso cui il patogeno lascia il corpo dell'ospite infetto
6.MicrobiologiaDifficile
Un anziano sviluppa un'eruzione vescicolare dolorosa a fascia su un lato del torace. Che cosa spiega questa distribuzione?
AI batteri si diffondono lungo i vasi linfatici del torace
BUna reazione allergica agli indumenti colpisce un dermatomero
CUna nuova infezione da varicella si diffonde con il sangue su un lato
DIl virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.FarmacologiaMedia
How should a hyoscine (scopolamine) patch for motion sickness be used?
AApply it to the chest only after the vomiting has started
BApply it behind the ear several hours before travel
CCut it in half for children without advice
DSwallow it if no water is available
8.FarmacologiaDifficile
Un paziente che ha iniziato da poco l'aloperidolo sviluppa febbre alta, rigidità muscolare «a tubo di piombo», confusione e una creatinchinasi molto elevata. Qual è la diagnosi più probabile?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 16 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,29, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) e HCO₃⁻ 13 mmol/L, con Na⁺ 133 e Cl⁻ 88 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1torsione di punta (torsades de pointes)
2tachicardia ventricolare
3fibrillazione ventricolare
4tachicardia sinusale
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 2900 persone-anno e 93 nuovi casi, e quelle non esposte con 5900 persone-anno e 94 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.
esposti: 93/2900 PYnon esposti: 94/5900 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 89% e specificità 98%. La prevalenza della malattia è del 4%. Quanti risultati veri positivi TP ci si aspetta?
N = 10 000p = 4%Se = 89%Sp = 98%
TP =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo accessorio (XI)
Perché è questa la risposta
Il nervo accessorio (XI) innerva sternocleidomastoideo e trapezio. Una lesione indebolisce la rotazione della testa e l'elevazione delle spalle.
Risposta
D · Nervo accessorio (XI)
2.Anatomia umana
Risposta: C · Nella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
Perché è questa la risposta
Il dotto toracico drena la linfa di entrambe le gambe, dell'addome e della metà sinistra della parte superiore del corpo nell'angolo venoso sinistro. Il dotto linfatico destro drena il resto nell'angolo venoso destro.
Risposta
C · Nella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Da 7,35 a 7,45
Perché è questa la risposta
Il pH arterioso normale è 7,35–7,45. Sotto 7,35 si ha acidemia, sopra 7,45 alcalemia.
Risposta
A · Da 7,35 a 7,45
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
Perché è questa la risposta
L'insulina inibisce fortemente la lipolisi e la produzione epatica di chetoni. Nel tipo 1 non c'è quasi insulina, quindi gli acidi grassi inondano il fegato e i chetoni si accumulano.
Risposta
D · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
5.Microbiologia
Risposta: B · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
Perché è questa la risposta
La catena dell'infezione collega agente, serbatoio, porta di uscita, modalità di trasmissione, porta di ingresso e ospite suscettibile. Interrompere un qualsiasi anello blocca la trasmissione.
Risposta
B · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
6.Microbiologia
Risposta: D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
Perché è questa la risposta
Dopo la varicella, il VZV resta latente in un ganglio della radice dorsale o di un nervo cranico. Quando l'immunità si indebolisce può riattivarsi, scendendo lungo quel nervo e causando l'herpes zoster nel relativo dermatomero.
Risposta
D · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.Farmacologia
Risposta: B · Apply it behind the ear several hours before travel
Perché è questa la risposta
The patch is applied behind the ear several hours before travel, and the hands are washed afterwards. Touching the eye with drug on the fingers can dilate the pupil and blur vision.
Risposta
B · Apply it behind the ear several hours before travel
8.Farmacologia
Risposta: D · Sindrome maligna da neurolettici
Perché è questa la risposta
La sindrome maligna da neurolettici segue l'uso di antagonisti dopaminergici e si sviluppa nell'arco di giorni, con rigidità a tubo di piombo, febbre e CK elevata. La sindrome serotoninergica si sviluppa più rapidamente e si caratterizza per clono e iperreflessia.
Risposta
D · Sindrome maligna da neurolettici
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
gittata: 30–34 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: pura acidosi a gap elevato
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 133 − (88 + 13) = 32
Rapporto delta
(32 − 12)/(24 − 13) = 1,818
pura acidosi a gap elevato
Risposta
pura acidosi a gap elevato
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,451 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,38/∛0,60 = 0,38/0,8434 = 0,451 s
Risposta
QTc = 0,451 s
Tra i limiti abituali per gli uomini (circa 0,45 s) e per le donne (circa 0,46 s): al limite, a seconda della fonte utilizzata. (451 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: tachicardia ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IRR = 2,01
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di incidenza
esposti: 93/2900 = 32,07 per 1000 persone-anno
non esposti: 94/5900 = 15,93 per 1000 persone-anno
Rapporto dei tassi
IRR = 32,07/15,93 = 2,013 ≈ 2,01
Risposta
IRR = 2,01
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: TP = 356
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.