Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,50, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,24, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,24PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1fibrillazione atriale
2ritmo giunzionale
3blocco atrioventricolare di primo grado
4ritmo sinusale normale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente senza polso palpabile ha sul monitor questo ritmo organizzato (attività elettrica senza polso). Quale trattamento indicano per esso le linee guida di rianimazione dell’adulto? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1RCP (ritmo non defibrillabile)
2defibrillazione immediata
3stimolazione transcutanea
4cardioversione sincronizzata
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 230 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 500 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 21/230controllo: 60/500
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 33% in termini relativi (RRR = 33%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 29% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 33%CER = 29%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo accessorio (XI)
Perché è questa la risposta
Il nervo accessorio (XI) innerva sternocleidomastoideo e trapezio. Una lesione indebolisce la rotazione della testa e l'elevazione delle spalle.
Risposta
D · Nervo accessorio (XI)
2.Anatomia umana
Risposta: B · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
Perché è questa la risposta
La testa del femore è irrorata soprattutto dai rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale che decorrono lungo il collo. Una frattura scomposta del collo li lacera e la testa può andare in necrosi.
Risposta
B · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Sodio (Na⁺)
Perché è questa la risposta
I canali del Na⁺ voltaggio-dipendenti si aprono, il Na⁺ entra e depolarizza la membrana. Poi l'uscita di K⁺ la ripolarizza.
Risposta
B · Sodio (Na⁺)
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
Perché è questa la risposta
L'insulina inibisce fortemente la lipolisi e la produzione epatica di chetoni. Nel tipo 1 non c'è quasi insulina, quindi gli acidi grassi inondano il fegato e i chetoni si accumulano.
Risposta
C · Anche livelli bassi di insulina sopprimono lipolisi e chetogenesi
5.Microbiologia
Risposta: B · I neutrofili
Perché è questa la risposta
I neutrofili arrivano rapidamente nelle sedi di infezione e inglobano i batteri. Neutrofili morti, batteri e detriti tissutali formano il pus.
Risposta
B · I neutrofili
6.Microbiologia
Risposta: A · Precauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale
Perché è questa la risposta
M. tuberculosis si diffonde con droplet nuclei che possono restare sospesi a lungo. I pazienti necessitano di una stanza singola, a pressione negativa ove possibile, e il personale indossa facciali filtranti FFP2/FFP3 o N95.
Risposta
A · Precauzioni per via aerea, idealmente stanza a pressione negativa e facciali filtranti per il personale
7.Farmacologia
Risposta: B · Pupille a capocchia di spillo
Perché è questa la risposta
La tossicità da oppioidi causa classicamente pupille a capocchia di spillo, respiro lento o superficiale e riduzione della coscienza. Il naloxone inverte questi effetti.
Risposta
B · Pupille a capocchia di spillo
8.Farmacologia
Risposta: B · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
Perché è questa la risposta
Diazepam is metabolised by CYP enzymes into long-acting active metabolites, which accumulate in liver failure. Lorazepam, oxazepam and temazepam are glucuronidated, a process better preserved in liver disease.
Risposta
B · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,50: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,18 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
ritmo sinusale normale
Cosa mostra il paziente
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 35
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 21/230 = 0,0913
CER = 60/500 = 0,12
Numero necessario da trattare
ARR = 0,12 − 0,0913 = 0,0287
NNT = 1/0,0287 = 34,85 → 35
Risposta
NNT = 35
Trattare 35 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 11
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,29·0,33 = 0,0957
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0957 = 10,45 → 11
Risposta
NNT = 11
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.