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Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Il sistema nervoso simpatico esce dal sistema nervoso centrale da quali segmenti spinali?

  1. ASolo sacrali (S2–S4)
  2. BToracici e lombari superiori (T1–L2)
  3. CSolo cervicali
  4. DCranici e sacrali
2.Anatomia umanaDifficile

Dopo un ictus, un paziente parla in modo fluente ma usa parole prive di senso e non comprende il linguaggio. Dove si trova più probabilmente la lesione?

  1. AGiro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
  2. BGiro precentrale dell'emisfero non dominante
  3. CEmisfero cerebellare
  4. DGiro frontale inferiore dell'emisfero dominante
3.Fisiologia umanaMedia

Quale ormone fa contrarre la colecisti dopo un pasto grasso?

  1. ALa secretina
  2. BLa colecistochinina (CCK)
  3. CL'insulina
  4. DLa gastrina
4.Fisiologia umanaDifficile

Perché l'insufficienza ventricolare sinistra causa edema polmonare?

  1. AIl ventricolo destro pompa meno sangue nei polmoni
  2. BLa pressione oncotica plasmatica nei polmoni aumenta bruscamente
  3. CLe arterie bronchiali si ostruiscono
  4. DL'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
5.MicrobiologiaMedia

Nella catena dell'infezione, che cos'è il «serbatoio»?

  1. AIl luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
  2. BLa persona più a rischio di infezione
  3. CLa via attraverso cui il patogeno lascia il corpo dell'ospite infetto
  4. DIl modo in cui il patogeno entra in un nuovo ospite
6.MicrobiologiaDifficile

Diverse persone vomitano poche ore dopo aver mangiato riso fritto cucinato il giorno prima e lasciato a temperatura ambiente. Quale organismo ne è la causa classica?

  1. ASalmonella Typhi
  2. BBacillus cereus
  3. CClostridium botulinum
  4. DListeria monocytogenes
7.FarmacologiaMedia

Why is propranolol usually avoided in patients with asthma?

  1. AIt blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
  2. BIt stimulates alpha-1 receptors in the airways and raises blood pressure
  3. CIt increases mucus production by blocking histamine
  4. DIt causes tolerance to inhaled corticosteroids
8.FarmacologiaDifficile

A baby born to a mother on methadone becomes irritable on day 2, with a high-pitched cry, tremors, sneezing and poor feeding. What is the most likely cause?

  1. ANormal newborn behaviour
  2. BNeonatal hypoglycaemia from maternal diabetes
  3. CVitamin K deficiency bleeding
  4. DNeonatal opioid withdrawal syndrome
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 147 mmol/L, glucosio 7,8 mmol/L e urea 11,6 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 147 mmol/Lglucosio 7,8 mmol/Lurea 11,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,11PaCO₂mmHg354539HCO₃⁻mmol/L222612compensazione appropriataacidosi respiratoria associataalcalosi respiratoria associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,11, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,11PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1compensazione appropriata
  2. 2acidosi respiratoria associata
  3. 3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVblocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)blocco atrioventricolare di primo gradoblocco atrioventricolare di secondo grado tipo II

Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
  2. 2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
  3. 3blocco atrioventricolare di primo grado
  4. 4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
personeanni127032400332302nuovi casi62

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 62 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.

270 × 3 anni400 × 3 anni230 × 2 anni62 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
testmalattia presentemalattia assentetotalepositiva?negativatotale10 000

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 87% e specificità 89%. La prevalenza della malattia è del 5%. Quanti risultati falsi positivi FP ci si aspetta?

N = 10 000p = 5%Se = 87%Sp = 89%
FP =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: B · Toracici e lombari superiori (T1–L2)

Perché è questa la risposta

I neuroni pregangliari simpatici si trovano nel corno laterale da T1 a L2. Il sistema parasimpatico ha un efflusso craniosacrale.

Risposta

B · Toracici e lombari superiori (T1–L2)
2.Anatomia umana

Risposta: A · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante

Perché è questa la risposta

È l'afasia di Wernicke (recettiva), causata da una lesione dell'area di Wernicke nel giro temporale superiore posteriore. L'area di Broca nel giro frontale inferiore causa un'afasia non fluente.

Risposta

A · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
3.Fisiologia umana

Risposta: B · La colecistochinina (CCK)

Perché è questa la risposta

Grassi e proteine nel duodeno liberano CCK, che fa contrarre la colecisti e stimola la secrezione di enzimi pancreatici.

Risposta

B · La colecistochinina (CCK)
4.Fisiologia umana

Risposta: D · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari

Perché è questa la risposta

Un ventricolo sinistro insufficiente fa risalire la pressione nell'atrio sinistro e nelle vene polmonari. L'elevata pressione idrostatica capillare spinge liquido nell'interstizio polmonare e negli alveoli.

Risposta

D · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
5.Microbiologia

Risposta: A · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente

Perché è questa la risposta

La catena dell'infezione collega agente, serbatoio, porta di uscita, modalità di trasmissione, porta di ingresso e ospite suscettibile. Interrompere un qualsiasi anello blocca la trasmissione.

Risposta

A · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
6.Microbiologia

Risposta: B · Bacillus cereus

Perché è questa la risposta

Le spore di Bacillus cereus sopravvivono all'ebollizione. Se il riso cotto resta tiepido, i batteri crescono e producono una tossina emetica termostabile, per cui riscaldarlo non lo rende sicuro.

Risposta

B · Bacillus cereus
7.Farmacologia

Risposta: A · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm

Perché è questa la risposta

Non-selective beta blockers block both beta-1 and beta-2 receptors. Blocking beta-2 receptors in the bronchi removes their relaxing effect and can trigger severe bronchospasm.

Risposta

A · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
8.Farmacologia

Risposta: D · Neonatal opioid withdrawal syndrome

Perché è questa la risposta

After birth the baby no longer receives opioid from the mother and develops withdrawal. Assessment uses a scoring tool, with non-drug care first and opioid treatment if signs are severe.

Risposta

D · Neonatal opioid withdrawal syndrome
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 313 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·147 + 7,8 + 11,6 = 313,4 ≈ 313 mOsm/kg

Risposta

Osm = 313 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi respiratoria associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg

Confronta

misurato: 39 mmHg → acidosi respiratoria associata

Risposta

acidosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: pausa = 1,64 s

Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).

Misura

41 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa

Converti

pausa = 41 × 0,04 s = 1,64 s

Confronta con P–P

1,64 ÷ 0,96 ≈ 1,7 cicli P–P, non un numero intero

Risposta

pausa = 1,64 s

Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)

Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.

Cinque passaggi

1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,96 s, 63 al minuto); una P ogni 4 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,20 → 0,34 → 0,42 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Interpretazione

blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)

Risposta

blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: IR = 25,1 per 1000 persone-anno

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Persone-anno

PY = 270·3 + 400·3 + 230·2 = 2470

Tasso di incidenza

IR = 62/2470·1000 = 25,1 per 1000 persone-anno

Risposta

IR = 25,1 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: FP = 1045

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Con e senza la malattia

10 000·0,05 = 500
10 000 − 500 = 9500

Falsi positivi

FP = 9500·0,11 = 1045

Risposta

FP = 1045

Dei 1480 positivi solo 435 hanno la malattia (VPP 29,4%).

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