Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,29, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 38 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,29PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. Misura l’intervallo P–P e ricava frequenza atriale in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 105 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
420 × 2,5 anni290 × 4 anni360 × 0,5 anni105 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 30% in termini relativi (RRR = 30%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 38% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 30%CER = 38%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
Perché è questa la risposta
Nell'adulto il midollo termina con il cono midollare vicino a L1–L2. Sotto c'è la cauda equina; per questo la puntura lombare si esegue in L3–L4 o L4–L5.
Risposta
B · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
2.Anatomia umana
Risposta: A · Ileo terminale
Perché è questa la risposta
L'ileo terminale assorbe la vitamina B12 (legata al fattore intrinseco) e riassorbe i sali biliari. Il duodeno assorbe soprattutto il ferro.
Risposta
A · Ileo terminale
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Generando potenziali d'azione più frequentemente
Perché è questa la risposta
L'intensità dello stimolo è codificata dalla frequenza dei potenziali d'azione e dal numero di neuroni reclutati, non dalla loro ampiezza.
Risposta
A · Generando potenziali d'azione più frequentemente
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
Perché è questa la risposta
Le catene gamma dell'HbF legano poco il 2,3-BPG, quindi la curva è spostata a sinistra. Ciò permette al sangue fetale di prelevare ossigeno dal sangue materno nella placenta.
Risposta
D · Lega meno fortemente il 2,3-BPG
5.Microbiologia
Risposta: D · Salmonella Typhi
Perché è questa la risposta
Salmonella enterica sierotipo Typhi causa la febbre tifoide, una malattia sistemica con febbre prolungata. Alcune persone diventano portatori cronici, spesso a livello della colecisti.
Risposta
D · Salmonella Typhi
6.Microbiologia
Risposta: A · Le esotossine sono proteine e possono essere trasformate in vaccini ad anatossina
Perché è questa la risposta
Le esotossine sono proteine secrete con azioni specifiche, spesso molto potenti; molte possono essere inattivate in anatossine. L'endotossina è un lipopolisaccaride, più termostabile, e non può essere trasformata in anatossina.
Risposta
A · Le esotossine sono proteine e possono essere trasformate in vaccini ad anatossina
7.Farmacologia
Risposta: A · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
Perché è questa la risposta
Neutropenic patients may have few signs of infection other than fever, and sepsis can develop quickly. A fever needs urgent assessment; good hand hygiene and avoiding sick contacts are also taught.
Risposta
A · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
8.Farmacologia
Risposta: A · Stop the PCA, try to rouse the patient and give naloxone as per protocol
Perché è questa la risposta
Excessive sedation and a low respiratory rate signal opioid-induced respiratory depression. The opioid is stopped, the patient is stimulated and supported with oxygen, naloxone is given as per protocol and help is called.
Risposta
A · Stop the PCA, try to rouse the patient and give naloxone as per protocol
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 337 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·152 + 29,5 + 3,6 = 337,1 ≈ 337 mOsm/kg
Risposta
Osm = 337 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: cronico
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Confronta
misurato: 38 mmol/L → cronico
Risposta
cronico
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,44 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
11 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s
Risposta
QT = 0,44 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,92 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza atriale = 71 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 21 quadrati piccoli = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 29 quadrati piccoli = 1,16 s → 1500 ÷ 29 = 51,72 ≈ 52 al minuto
Risposta
frequenza atriale = 71 bpm
Risposta
frequenza atriale = 71 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento giunzionale a complessi stretti (di solito 40–60 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 43,9 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 420·2,5 + 290·4 + 360·0,5 = 2390
Tasso di incidenza
IR = 105/2390·1000 = 43,9 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 43,9 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 9
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,38·0,3 = 0,114
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,114 = 8,772 → 9
Risposta
NNT = 9
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.