Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale muscolo è il principale estensore del gomito?
ABrachiale
BBicipite brachiale
CTricipite brachiale
DCoracobrachiale
2.Anatomia umanaDifficile
Un ictus dell'arteria cerebrale media sinistra in una persona destrimane causa più probabilmente:
ADebolezza a sinistra e afasia
BDebolezza a destra e neglect visivo sinistro
CDebolezza a destra e afasia
DPerdita isolata dell'equilibrio
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è l'effetto principale della stimolazione del nervo vago sul cuore?
AAumenta la frequenza cardiaca
BCostringe le arterie coronarie
CRallenta la frequenza cardiaca
DAumenta fortemente la contrattilità ventricolare
4.Fisiologia umanaDifficile
Nell'insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison), quale combinazione è attesa?
ASodio alto, potassio alto e ACTH alto
BSodio basso, potassio alto e ACTH alto
CSodio basso, potassio basso e ACTH basso
DSodio alto, potassio basso e ACTH basso
5.MicrobiologiaMedia
I vaccini contro tetano e difterite sono anatossine (tossoidi). Che cosa significa?
AContengono anticorpi già pronti contro la tossina, che danno un'immunità passiva
BContengono solo il DNA batterico
CContengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
DContengono batteri vivi incapaci di produrre la tossina
6.MicrobiologiaDifficile
Su agar MacConkey crescono colonie rosa da un campione di urina. Che cosa indica?
AL'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
BL'organismo non fermenta il lattosio, quindi è probabilmente Salmonella
CL'organismo è un fungo
DL'organismo è un cocco Gram-positivo
7.FarmacologiaMedia
Un paziente riceve lattulosio per encefalopatia epatica. Quale riscontro indica che funziona?
ANessuna evacuazione da tre giorni, con meno confusione di prima
BAmmoniemia più alta con appetito migliorato
CDieci scariche acquose al giorno e potassio sierico basso
DMaggiore vigilanza e orientamento, con due o tre scariche di feci molli al giorno
8.FarmacologiaDifficile
Un paziente ha preso una compressa di doxiciclina con un sorso d'acqua subito prima di sdraiarsi. Ora deglutire è molto doloroso. Qual è la causa più probabile?
ACandidosi orale da antibiotico
BUlcera gastrica causata dalla doxiciclina
CEsofagite da compressa
DUna reazione allergica al rivestimento della compressa
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,20, PaCO₂ 16 mmHg (2,1 kPa), HCO₃⁻ 6 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,20PaCO₂ 16 mmHg (2,1 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Di quanto aumenta l’intervallo PR dal primo al secondo battito di un gruppo (ΔPR), in secondi?
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
ΔPR = s
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In una coorte, gruppi di persone sono stati seguiti per periodi di durata diversa (vedi la tabella: numero di persone e anni di follow-up per ciascun gruppo). Durante il follow-up si sono verificati 53 nuovi casi. Trova il tasso di incidenza IR per 1000 persone-anno. Arrotonda a una cifra decimale.
320 × 1,5 anni600 × 1,5 anni53 nuovi casi
IR = per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 80% e una specificità del 96%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 2%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 80%Sp = 96%p = 2%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Tricipite brachiale
Perché è questa la risposta
Il tricipite brachiale si inserisce sull'olecrano dell'ulna ed estende il gomito. Bicipite e brachiale sono flessori del gomito.
Risposta
C · Tricipite brachiale
2.Anatomia umana
Risposta: C · Debolezza a destra e afasia
Perché è questa la risposta
L'ACM sinistra irrora la corteccia motoria sinistra (viso e braccio del lato destro) e le aree di Broca e Wernicke, perciò è tipica un'emiparesi destra con afasia.
Risposta
C · Debolezza a destra e afasia
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Rallenta la frequenza cardiaca
Perché è questa la risposta
Il vago rilascia acetilcolina sui recettori muscarinici dei nodi SA e AV, rallentando la scarica del pacemaker e la conduzione AV.
Risposta
C · Rallenta la frequenza cardiaca
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Sodio basso, potassio alto e ACTH alto
Perché è questa la risposta
La perdita di aldosterone causa perdita di sodio e ritenzione di potassio. Il cortisolo basso elimina il feedback negativo, quindi l'ACTH aumenta e può causare iperpigmentazione cutanea.
Risposta
B · Sodio basso, potassio alto e ACTH alto
5.Microbiologia
Risposta: C · Contengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
Perché è questa la risposta
Un'anatossina è una tossina trattata (per esempio con formaldeide) in modo da essere innocua ma ancora antigenica. Il sistema immunitario produce anticorpi che neutralizzano la tossina vera.
Risposta
C · Contengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
6.Microbiologia
Risposta: A · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
Perché è questa la risposta
L'agar MacConkey contiene sali biliari e cristalvioletto che inibiscono i Gram-positivi (selettivo) e lattosio con un indicatore di pH (differenziale). I fermentanti il lattosio come E. coli producono acido e diventano rosa.
Risposta
A · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
7.Farmacologia
Risposta: D · Maggiore vigilanza e orientamento, con due o tre scariche di feci molli al giorno
Perché è questa la risposta
Il lattulosio si regola in modo da ottenere circa due o tre scariche di feci molli al giorno e abbassare l'ammoniaca, migliorando lo stato mentale. Una diarrea eccessiva può causare disidratazione e perdita di elettroliti.
Risposta
D · Maggiore vigilanza e orientamento, con due o tre scariche di feci molli al giorno
8.Farmacologia
Risposta: C · Esofagite da compressa
Perché è questa la risposta
La doxiciclina può causare ulcerazione esofagea se rimane nell'esofago. Si assume con un bicchiere pieno d'acqua restando in posizione eretta, e il paziente resta eretto per almeno 30 minuti.
Risposta
C · Esofagite da compressa
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 16,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,5 = 16,5 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 16,5 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg
Confronta
misurato: 16 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,4 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
10 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Risposta
QT = 0,4 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,76 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ΔPR = 0,12 s
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 0,96 s, regolare; una onda P ogni 4 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,36 s
Risposta
ΔPR = 0,12 s
Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: IR = 38,4 per 1000 persone-anno
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Persone-anno
PY = 320·1,5 + 600·1,5 = 1380
Tasso di incidenza
IR = 53/1380·1000 = 38,4 per 1000 persone-anno
Risposta
IR = 38,4 per 1000 persone-anno
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 29 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,8·0,02 = 0,016
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,04·0,98 = 0,0392
Valore predittivo positivo
PPV = 0,016/(0,016 + 0,0392) = 0,2899 ≈ 29%
Risposta
PPV = 29%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.