Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale struttura collega l'orecchio medio al rinofaringe?
ATuba uditiva (di Eustachio)
BDotto nasolacrimale
CMeato acustico esterno
DDotto cocleare
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo una frattura della diafisi media dell'omero, un paziente non riesce a estendere polso e dita ("mano cadente"). Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo radiale
BNervo ascellare
CNervo mediano
DNervo ulnare
3.Fisiologia umanaMedia
Perché gli assoni mielinizzati conducono i potenziali d'azione più velocemente di quelli amielinici?
ALa mielina rilascia neurotrasmettitore lungo l'assone
BL'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
CLa mielina contiene più canali del sodio
DLa mielina rende l'assone più sottile
4.Fisiologia umanaDifficile
All'inizio della febbre un paziente trema e sente freddo anche se la temperatura corporea sta salendo. Perché?
AI pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
BL'organismo ha perso la capacità di produrre calore
CLa sudorazione ha già raffreddato troppo il corpo
DI termocettori della cute sono distrutti
5.MicrobiologiaMedia
Nel ciclo lisogeno di un batteriofago, che cosa accade al DNA fagico?
AViene distrutto dal batterio
BEsce dalla cellula attraverso il pilo
CSi integra nel cromosoma batterico come profago
DViene subito usato per produrre nuovi fagi che fanno scoppiare la cellula
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AI virus trasportano geni tra i batteri
BIl calore non uccide gli pneumococchi
CGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
DUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.FarmacologiaMedia
A woman taking the combined pill should seek care urgently for which symptom?
AA painful, swollen calf or sudden chest pain
BLight spotting between periods early on
CMild breast tenderness in the first month
DSlight nausea in the first few weeks
8.FarmacologiaDifficile
An older patient with coronary artery disease is starting levothyroxine for hypothyroidism. Why is a low starting dose used?
AFast replacement raises cardiac oxygen demand and can cause angina
BLevothyroxine causes severe hypoglycaemia in older patients
CHigh starting doses cause permanent hypothyroidism
DOlder patients absorb levothyroxine much better, so small doses are all they need
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,07, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) e HCO₃⁻ 11 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. Misura l’intervallo P–P e ricava frequenza atriale in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 850 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 670 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 520/850controllo: 228/670
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 60% per una malattia. Un test con sensibilità del 87% e specificità del 67% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 60%Se = 87%Sp = 67%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Tuba uditiva (di Eustachio)
Perché è questa la risposta
La tuba uditiva equalizza la pressione dell'aria sui due lati della membrana timpanica. Nei bambini è più corta e più orizzontale, il che favorisce le otiti medie.
Risposta
A · Tuba uditiva (di Eustachio)
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo radiale
Perché è questa la risposta
Il nervo radiale decorre nel solco radiale (spirale) della diafisi omerale. Innerva gli estensori del polso e delle dita, quindi la sua lesione causa la mano cadente.
Risposta
A · Nervo radiale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · L'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
Perché è questa la risposta
La mielina isola l'assone, quindi i potenziali d'azione vengono generati solo ai nodi di Ranvier. Questa conduzione saltatoria è molto più veloce.
Risposta
B · L'impulso salta da un nodo di Ranvier all'altro
4.Fisiologia umana
Risposta: A · I pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
Perché è questa la risposta
I pirogeni inducono la prostaglandina E₂ nell'ipotalamo, innalzando il set point. Finché la temperatura corporea non raggiunge il nuovo set point, si attivano risposte di produzione di calore come i brividi.
Risposta
A · I pirogeni innalzano il set point ipotalamico al di sopra della temperatura corporea attuale
5.Microbiologia
Risposta: C · Si integra nel cromosoma batterico come profago
Perché è questa la risposta
Nella lisogenia il genoma del fago si integra nel cromosoma dell'ospite e viene copiato con esso. In seguito può passare al ciclo litico, producendo nuovi fagi e lisando la cellula.
Risposta
C · Si integra nel cromosoma batterico come profago
6.Microbiologia
Risposta: D · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
D · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: A · A painful, swollen calf or sudden chest pain
Perché è questa la risposta
Combined hormonal contraception increases the risk of venous thromboembolism and, rarely, stroke. Leg pain or swelling, chest pain, breathlessness, severe headache or vision changes need urgent assessment.
Risposta
A · A painful, swollen calf or sudden chest pain
8.Farmacologia
Risposta: A · Fast replacement raises cardiac oxygen demand and can cause angina
Perché è questa la risposta
Thyroid hormone increases metabolic rate, heart rate and contractility. In older people and those with heart disease, the dose is started low and increased slowly to avoid ischaemia and arrhythmias.
Risposta
A · Fast replacement raises cardiac oxygen demand and can cause angina
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,07: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 11 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 22,5–26,5 mmHg, quindi il valore misurato di 39 mmHg indica un’acidosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Confronta
misurato: 23 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,424 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formula di Bazett
QTc = 0,36/√0,72 = 0,36/0,8485 = 0,424 s
Risposta
QTc = 0,424 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (424 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza atriale = 75 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 20 quadrati piccoli = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 35 quadrati piccoli = 1,40 s → 1500 ÷ 35 = 42,86 ≈ 43 al minuto
Risposta
frequenza atriale = 75 bpm
Risposta
frequenza atriale = 75 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento giunzionale a complessi stretti (di solito 40–60 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 1,8
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 520/850 = 0,6118
CER = 228/670 = 0,3403
Rischio relativo
RR = 0,6118/0,3403 = 1,798 ≈ 1,8
Risposta
RR = 1,8
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 79,8 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.