Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale valvola si trova tra atrio sinistro e ventricolo sinistro?
AValvola mitrale (bicuspide)
BValvola polmonare
CValvola tricuspide
DValvola aortica
2.Anatomia umanaDifficile
Una grossa ernia discale centrale a L4–L5 causa anestesia a sella, ritenzione urinaria e debolezza bilaterale delle gambe. Quale struttura è compressa?
AMidollo spinale toracico
BNervo femorale
CCauda equina
DNervo sciatico nel gluteo
3.Fisiologia umanaMedia
Poiché i potenziali d'azione sono «tutto o nulla», come segnala un neurone uno stimolo più forte?
AGenerando potenziali d'azione più frequentemente
BRendendo ogni potenziale d'azione più lungo
CCambiando il neurotrasmettitore che rilascia
DRendendo ogni potenziale d'azione più ampio
4.Fisiologia umanaDifficile
Nella stenosi aortica di lunga data, come si adatta il ventricolo sinistro?
ACon l'assottigliamento della parete e la dilatazione
BNon cambia, perché la valvola non fa parte del ventricolo
CCon un'ipertrofia concentrica e una parete più spessa
DCon un'atrofia del muscolo per il minor lavoro
5.MicrobiologiaMedia
Quale parte del sistema immunitario produce gli anticorpi?
AI neutrofili
BLe plasmacellule derivate dai linfociti B
CI linfociti T citotossici attivati nei linfonodi
DLe cellule natural killer
6.MicrobiologiaDifficile
Si osservano cocchi Gram-positivi. Quale test distingue rapidamente gli stafilococchi dagli streptococchi?
AIl test della coagulasi
BIl test della catalasi
CLa crescita su agar MacConkey
DLa colorazione per bacilli alcol-acido resistenti
7.FarmacologiaMedia
How can the absorption of oral iron be improved?
ATake it with a cup of strong tea
BTake it with a glass of milk
CTake it with vitamin C, such as orange juice, on an empty stomach
DTake it at the same time as an antacid to protect the stomach
8.FarmacologiaDifficile
A child has a tonic–clonic seizure lasting more than 5 minutes at home and has no IV access. Which drug can be given first by a trained carer or paramedic?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,60, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 20 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
2blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
3blocco atrioventricolare di primo grado
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 720 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 850 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 146/720controllo: 230/850
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 19% in termini relativi (RRR = 19%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 35% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 19%CER = 35%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Valvola mitrale (bicuspide)
Perché è questa la risposta
La valvola mitrale (bicuspide) separa atrio e ventricolo sinistri; la tricuspide fa lo stesso a destra.
Risposta
A · Valvola mitrale (bicuspide)
2.Anatomia umana
Risposta: C · Cauda equina
Perché è questa la risposta
Sotto L1–L2 il canale contiene la cauda equina. La compressione centrale di queste radici lombari e sacrali causa la sindrome della cauda equina, un'emergenza chirurgica.
Risposta
C · Cauda equina
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Generando potenziali d'azione più frequentemente
Perché è questa la risposta
L'intensità dello stimolo è codificata dalla frequenza dei potenziali d'azione e dal numero di neuroni reclutati, non dalla loro ampiezza.
Risposta
A · Generando potenziali d'azione più frequentemente
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Con un'ipertrofia concentrica e una parete più spessa
Perché è questa la risposta
Il sovraccarico di pressione fa ispessire la parete ventricolare (ipertrofia concentrica) per mantenere normale lo stress di parete. Il sovraccarico di volume, come nell'insufficienza valvolare, causa invece dilatazione.
Risposta
C · Con un'ipertrofia concentrica e una parete più spessa
5.Microbiologia
Risposta: B · Le plasmacellule derivate dai linfociti B
Perché è questa la risposta
I linfociti B attivati si differenziano in plasmacellule, che secernono anticorpi. I linfociti T citotossici e le cellule NK uccidono direttamente le cellule infette.
Risposta
B · Le plasmacellule derivate dai linfociti B
6.Microbiologia
Risposta: B · Il test della catalasi
Perché è questa la risposta
Gli stafilococchi producono catalasi, che scinde il perossido di idrogeno in acqua e bollicine di ossigeno; gli streptococchi no. Il test della coagulasi si usa poi per identificare S. aureus tra gli stafilococchi.
Risposta
B · Il test della catalasi
7.Farmacologia
Risposta: C · Take it with vitamin C, such as orange juice, on an empty stomach
Perché è questa la risposta
Vitamin C keeps iron in its more absorbable ferrous form. Milk, antacids, tea and some antibiotics reduce iron absorption. If the stomach becomes upset, it may be taken with food, accepting lower absorption.
Risposta
C · Take it with vitamin C, such as orange juice, on an empty stomach
8.Farmacologia
Risposta: D · Buccal or intranasal midazolam
Perché è questa la risposta
Without IV access, buccal or intranasal midazolam, or rectal diazepam, is used to stop a prolonged seizure. Nothing is put into the mouth to swallow during a seizure.
Risposta
D · Buccal or intranasal midazolam
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,60: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Confronta
misurato: 23 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,408 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Formula di Bazett
QTc = 0,40/√0,96 = 0,40/0,9798 = 0,408 s
Risposta
QTc = 0,408 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (408 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 1,00 s, 60 al minuto); una P ogni 4 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,18 → 0,30 → 0,38 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,75
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 146/720 = 0,2028
CER = 230/850 = 0,2706
Rischio relativo
RR = 0,2028/0,2706 = 0,7494 ≈ 0,75
Risposta
RR = 0,75
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 16
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,35·0,19 = 0,0665
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0665 = 15,04 → 16
Risposta
NNT = 16
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.