Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,22, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,22PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente senza polso palpabile ha sul monitor questo ritmo organizzato (attività elettrica senza polso). Quale trattamento indicano per esso le linee guida di rianimazione dell’adulto? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1RCP (ritmo non defibrillabile)
2cardioversione sincronizzata
3defibrillazione immediata
4stimolazione transcutanea
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 230 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 160 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
trattamento: 67/230controllo: 62/160
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 5% per una malattia. Un test con sensibilità del 70% e specificità del 64% risulta negativa. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 5%Se = 70%Sp = 64%negativa
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Cervicale e lombare
Perché è questa la risposta
Le regioni cervicale e lombare sono lordotiche (curve secondarie). Le regioni toracica e sacrale sono cifotiche (curve primarie).
Risposta
B · Cervicale e lombare
2.Anatomia umana
Risposta: C · Arteria meningea media
Perché è questa la risposta
L'arteria meningea media si trova sotto lo pterion, dove il cranio è sottile. La sua rottura sanguina tra osso e dura madre. Le vene a ponte causano ematomi subdurali.
Risposta
C · Arteria meningea media
3.Fisiologia umana
Risposta: A · Dal reticolo sarcoplasmatico
Perché è questa la risposta
La depolarizzazione dei tubuli T apre i recettori rianodinici del reticolo sarcoplasmatico, liberando nel citoplasma il calcio immagazzinato.
Risposta
A · Dal reticolo sarcoplasmatico
4.Fisiologia umana
Risposta: A · TSH alto e T4 libero basso
Perché è questa la risposta
Quando la tiroide non funziona, il T4 basso toglie il feedback negativo e l'ipofisi aumenta il TSH. TSH basso con T4 basso indicherebbe un ipotiroidismo secondario (ipofisario).
Risposta
A · TSH alto e T4 libero basso
5.Microbiologia
Risposta: D · Pseudomonas aeruginosa
Perché è questa la risposta
Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista delle ustioni, dei pazienti ventilati e dei polmoni con fibrosi cistica. È naturalmente resistente a molti antibiotici.
Risposta
D · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Risposta: A · I batteri hanno prodotto una tossina termostabile nell'alimento prima che fosse consumato
Perché è questa la risposta
S. aureus produce enterotossine negli alimenti lasciati a temperature tiepide. La tossina è già presente quando il cibo viene mangiato e resiste al riscaldamento, quindi i sintomi compaiono rapidamente.
Risposta
A · I batteri hanno prodotto una tossina termostabile nell'alimento prima che fosse consumato
7.Farmacologia
Risposta: C · Call emergency services after using it, even if symptoms improve
Perché è questa la risposta
Anaphylaxis can recur after the adrenaline wears off (a biphasic reaction). The person always calls for help after using it, carries two auto-injectors and uses adrenaline early.
Risposta
C · Call emergency services after using it, even if symptoms improve
8.Farmacologia
Risposta: D · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
Perché è questa la risposta
Unused controlled drugs are wasted in front of a witness according to policy, and both staff document the waste. This prevents diversion and keeps the stock count accurate.
Risposta
D · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 32,75 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|65 − 40| = 25 mmHg → 2,5 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,5 = 32,75 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 32,75 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Confronta
misurato: 20 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,376 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,36/∛0,88 = 0,36/0,9583 = 0,376 s
Risposta
QTc = 0,376 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (376 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: RCP (ritmo non defibrillabile)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 11
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 67/230 = 0,2913
CER = 62/160 = 0,3875
Numero necessario da trattare
ARR = 0,3875 − 0,2913 = 0,0962
NNT = 1/0,0962 = 10,4 → 11
Risposta
NNT = 11
Trattare 11 pazienti previene circa un evento.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 2,4 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.