Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Dove termina normalmente il midollo spinale nell'adulto?

  1. ACirca all'altezza di T10
  2. BAl coccige
  3. CAll'altezza dell'osso sacro
  4. DCirca all'altezza delle vertebre L1–L2
2.Anatomia umanaDifficile

Un paziente ha la palpebra abbassata, la pupilla dilatata e un occhio che a riposo è rivolto "in basso e in fuori". Quale nervo è più probabilmente leso?

  1. ANervo abducente (VI)
  2. BNervo oculomotore (III)
  3. CNervo ottico (II)
  4. DNervo trocleare (IV)
3.Fisiologia umanaMedia

Che cosa rappresenta il complesso QRS in un ECG?

  1. ALa ripolarizzazione ventricolare
  2. BLa depolarizzazione ventricolare
  3. CLa depolarizzazione atriale
  4. DLa ripolarizzazione atriale
4.Fisiologia umanaDifficile

Durante l'esercizio il flusso ematico al muscolo scheletrico attivo aumenta molto. Qual è la causa principale?

  1. ALa stimolazione simpatica costringe le arteriole muscolari tramite i recettori alfa
  2. BIl cuore pompa sangue solo ai muscoli
  3. CMetaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
  4. DIl sistema parasimpatico dilata tutte le arterie
5.MicrobiologiaMedia

Perché alle donne in gravidanza si consiglia di evitare i formaggi molli a latte crudo?

  1. AContengono spesso il virus dell'epatite C, che attraversa la placenta
  2. BContengono troppo lattosio per il feto
  3. CPossono contenere uova di tenia
  4. DPossono contenere Listeria, che può danneggiare il feto
6.MicrobiologiaDifficile

Quale processo può produrre un sottotipo completamente nuovo di influenza A in grado di causare una pandemia?

  1. ALa trasformazione con DNA libero
  2. BIl drift antigenico per graduale accumulo di mutazioni puntiformi
  3. CLa conversione lisogena da parte di un batteriofago
  4. DLo shift antigenico per riassortimento dei segmenti genici
7.FarmacologiaMedia

A patient is starting lisinopril. Which rare but serious adverse effect should the nurse teach the patient to report immediately?

  1. AA harmless rash on the palms of the hands
  2. BAn increase in appetite in the evening
  3. CDarker skin after exposure to sunlight
  4. DSwelling of the lips, tongue or face
8.FarmacologiaDifficile

Perché la piridossina (vitamina B6) viene spesso somministrata insieme all'isoniazide per la tubercolosi?

  1. APer prevenire la neuropatia periferica
  2. BPer ridurre la resistenza batterica
  3. CPer aumentare l'assorbimento dell'isoniazide
  4. DPer prevenire il danno epatico da isoniazide
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 139 mmol/L, glucosio 5,8 mmol/L e urea 5,3 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 139 mmol/Lglucosio 5,8 mmol/Lurea 5,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,13PaCO₂mmHg354531HCO₃⁻mmol/L222610compensazione appropriataacidosi respiratoria associataalcalosi respiratoria associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,13, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.

pH 7,13PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
  1. 1compensazione appropriata
  2. 2acidosi respiratoria associata
  3. 3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mVfibrillazione atrialeritmo sinusale normalebradicardia sinusaletachicardia sinusale

Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1fibrillazione atriale
  2. 2ritmo sinusale normale
  3. 3bradicardia sinusale
  4. 4tachicardia sinusale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Misura l’intervallo PR dell’ultimo battito condotto prima di un’onda P non condotta (il PR più lungo), in secondi.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
PR più lungo = s
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
eventonessun eventototaletrattamento157673830abcontrollo157423580cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 830 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 580 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il numero necessario da trattare NNT per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.

trattamento: 157/830controllo: 157/580
NNT =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
testmalattia presentemalattia assentetotalepositiva?negativatotale10 000

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 83% e specificità 80%. La prevalenza della malattia è del 9%. Quanti risultati positivi n₊ ci si aspetta in totale?

N = 10 000p = 9%Se = 83%Sp = 80%
n₊ =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: D · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2

Perché è questa la risposta

Nell'adulto il midollo termina con il cono midollare vicino a L1–L2. Sotto c'è la cauda equina; per questo la puntura lombare si esegue in L3–L4 o L4–L5.

Risposta

D · Circa all'altezza delle vertebre L1–L2
2.Anatomia umana

Risposta: B · Nervo oculomotore (III)

Perché è questa la risposta

Il nervo oculomotore innerva la maggior parte dei muscoli oculari, l'elevatore della palpebra e il costrittore della pupilla. Con la lesione retto laterale e obliquo superiore non sono contrastati, quindi l'occhio va in basso e in fuori.

Risposta

B · Nervo oculomotore (III)
3.Fisiologia umana

Risposta: B · La depolarizzazione ventricolare

Perché è questa la risposta

L'onda P è la depolarizzazione atriale, il QRS quella ventricolare e l'onda T la ripolarizzazione ventricolare. La ripolarizzazione atriale è nascosta nel QRS.

Risposta

B · La depolarizzazione ventricolare
4.Fisiologia umana

Risposta: C · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole

Perché è questa la risposta

Iperemia attiva: i metaboliti prodotti dal muscolo in attività rilassano localmente la muscolatura liscia arteriolare, prevalendo sulla vasocostrizione simpatica in quel tessuto.

Risposta

C · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
5.Microbiologia

Risposta: D · Possono contenere Listeria, che può danneggiare il feto

Perché è questa la risposta

Listeria monocytogenes può crescere negli alimenti refrigerati e attraversare la placenta. Può causare aborto spontaneo, morte fetale o una grave infezione neonatale.

Risposta

D · Possono contenere Listeria, che può danneggiare il feto
6.Microbiologia

Risposta: D · Lo shift antigenico per riassortimento dei segmenti genici

Perché è questa la risposta

Quando due diversi virus influenzali A infettano la stessa cellula, i loro segmenti possono mescolarsi, dando nuove combinazioni di emoagglutinina o neuraminidasi. Poche persone sono immuni, quindi possono seguire pandemie. Il drift causa i cambiamenti annuali minori.

Risposta

D · Lo shift antigenico per riassortimento dei segmenti genici
7.Farmacologia

Risposta: D · Swelling of the lips, tongue or face

Perché è questa la risposta

ACE inhibitors can cause angioedema, which can obstruct the airway and needs emergency care. It is linked to raised bradykinin levels and can occur even after long use.

Risposta

D · Swelling of the lips, tongue or face
8.Farmacologia

Risposta: A · Per prevenire la neuropatia periferica

Perché è questa la risposta

L'isoniazide causa carenza di piridossina, che può portare a neuropatia periferica. Il rischio è maggiore negli acetilatori lenti, nei pazienti malnutriti e nelle persone con diabete o dipendenza da alcol.

Risposta

A · Per prevenire la neuropatia periferica
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 289 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·139 + 5,8 + 5,3 = 289,1 ≈ 289 mOsm/kg

Risposta

Osm = 289 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi respiratoria associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg

Confronta

misurato: 31 mmHg → acidosi respiratoria associata

Risposta

acidosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: tachicardia sinusale

Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 13 quadrati piccoli, 1500 ÷ 13 ≈ 115 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 0,52 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,12 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Interpretazione

tachicardia sinusale

Risposta

tachicardia sinusale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: PR più lungo = 0,3 s

Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.

Segna le onde P

P–P = 0,88 s, regolare; una onda P ogni 3 non viene condotta

PR in ogni gruppo

PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s

Risposta

PR più lungo = 0,3 s

Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: NNT = 13

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Tassi di eventi

EER = 157/830 = 0,1892
CER = 157/580 = 0,2707

Numero necessario da trattare

ARR = 0,2707 − 0,1892 = 0,08153
NNT = 1/0,08153 = 12,26 → 13

Risposta

NNT = 13

Trattare 13 pazienti previene circa un evento.

14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: n₊ = 2567

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Con e senza la malattia

10 000·0,09 = 900
10 000 − 900 = 9100

Tutti i risultati positivi

TP = 900·0,83 = 747
FP = 9100·0,2 = 1820
n₊ = 747 + 1820 = 2567

Risposta

n₊ = 2567

Dei 2567 positivi solo 747 hanno la malattia (VPP 29,1%).

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