Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

In quale struttura gli spermatozoi maturano e vengono immagazzinati dopo aver lasciato il testicolo?

  1. AVescichetta seminale
  2. BTubuli seminiferi
  3. CProstata
  4. DEpididimo
2.Anatomia umanaDifficile

Perché una frattura scomposta del collo del femore comporta un alto rischio di necrosi avascolare della testa femorale?

  1. AOstruisce la vena femorale e causa congestione
  2. BDanneggia il nervo sciatico che controlla il flusso sanguigno
  3. CLacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
  4. DRecide il tronco principale dell'arteria femorale
3.Fisiologia umanaMedia

Come si calcola la frazione di eiezione?

  1. AVolume telesistolico ÷ gittata sistolica
  2. BVolume telediastolico ÷ volume telesistolico
  3. CGittata cardiaca ÷ frequenza cardiaca
  4. DGittata sistolica ÷ volume telediastolico
4.Fisiologia umanaDifficile

Quale trasportatore del tratto spesso ascendente dell'ansa di Henle è fondamentale per creare il gradiente di concentrazione midollare?

  1. AIl cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
  2. BIl cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2)
  3. CI canali dell'acqua acquaporina-2
  4. DIl canale epiteliale del sodio (ENaC)
5.MicrobiologiaMedia

I vaccini contro tetano e difterite sono anatossine (tossoidi). Che cosa significa?

  1. AContengono solo il DNA batterico
  2. BContengono batteri vivi incapaci di produrre la tossina
  3. CContengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
  4. DContengono anticorpi già pronti contro la tossina, che danno un'immunità passiva
6.MicrobiologiaDifficile

Quale tossina batterica causa gli spasmi muscolari del tetano?

  1. ALa tossina colerica, che attiva l'adenilato ciclasi
  2. BL'endotossina della membrana esterna
  3. CLa tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
  4. DLa tossina botulinica, che blocca il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare
7.FarmacologiaMedia

Which statement about allopurinol is correct?

  1. AIt works within an hour to relieve joint pain
  2. BIt increases uric acid production to flush out crystals
  3. CIt is taken only during an acute attack and stopped as soon as the pain settles
  4. DIt lowers uric acid over time and does not relieve the pain of an acute attack
8.FarmacologiaDifficile

A patient on stable warfarin is prescribed a course of metronidazole. What is the likely effect, and what should the nurse expect?

  1. AMetronidazole replaces warfarin, so warfarin is stopped
  2. BThe INR stays the same, as these drugs do not interact
  3. CThe INR falls, so the risk of clotting increases
  4. DThe INR rises, so closer INR monitoring is needed
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.

HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,25PaCO₂mmHg354578HCO₃⁻mmol/L222633acutocronicoacuta su cronica

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,25, PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.

pH 7,25PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
  1. 1acuto
  2. 2cronico
  3. 3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVblocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)blocco AV 2:1 (tipo non determinato)bradicardia sinusaleblocco atrioventricolare di primo grado

Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
  2. 2blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
  3. 3bradicardia sinusale
  4. 4blocco atrioventricolare di primo grado
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
casipersone-annoesposti837500non esposti622800

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio di coorte, le persone esposte hanno contribuito con 7500 persone-anno e 83 nuovi casi, e quelle non esposte con 2800 persone-anno e 62 nuovi casi. Trova il rapporto dei tassi di incidenza IRR (esposti rispetto a non esposti). Arrotonda a due cifre decimali.

esposti: 83/7500 PYnon esposti: 62/2800 PY
IRR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
p (%)PPV (%)15%PPV = ?100

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 97% e una specificità del 95%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 15%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

Se = 97%Sp = 95%p = 15%
PPV = %

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: D · Epididimo

Perché è questa la risposta

Gli spermatozoi si formano nei tubuli seminiferi e poi maturano e vengono immagazzinati nell'epididimo prima di passare nel dotto deferente.

Risposta

D · Epididimo
2.Anatomia umana

Risposta: C · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale

Perché è questa la risposta

La testa del femore è irrorata soprattutto dai rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale che decorrono lungo il collo. Una frattura scomposta del collo li lacera e la testa può andare in necrosi.

Risposta

C · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
3.Fisiologia umana

Risposta: D · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico

Perché è questa la risposta

La frazione di eiezione è la proporzione del sangue contenuto nel ventricolo pieno che viene espulsa a ogni battito. Un valore normale è circa 55–70%.

Risposta

D · Gittata sistolica ÷ volume telediastolico
4.Fisiologia umana

Risposta: A · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)

Perché è questa la risposta

NKCC2 sposta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ dal tubulo all'interstizio senza acqua, creando il gradiente midollare. I diuretici dell'ansa come la furosemide lo bloccano.

Risposta

A · Il cotrasportatore Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia

Risposta: C · Contengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria

Perché è questa la risposta

Un'anatossina è una tossina trattata (per esempio con formaldeide) in modo da essere innocua ma ancora antigenica. Il sistema immunitario produce anticorpi che neutralizzano la tossina vera.

Risposta

C · Contengono una tossina inattivata che stimola comunque una risposta immunitaria
6.Microbiologia

Risposta: C · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori

Perché è questa la risposta

La tetanospasmina di Clostridium tetani blocca il rilascio di GABA e glicina dagli interneuroni inibitori, causando paralisi spastica. La tossina botulinica, invece, causa paralisi flaccida.

Risposta

C · La tetanospasmina, che blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori
7.Farmacologia

Risposta: D · It lowers uric acid over time and does not relieve the pain of an acute attack

Perché è questa la risposta

Allopurinol reduces urate production and is taken daily to prevent attacks. Acute attacks are treated with NSAIDs, colchicine or corticosteroids, and a new rash on allopurinol must be reported.

Risposta

D · It lowers uric acid over time and does not relieve the pain of an acute attack
8.Farmacologia

Risposta: D · The INR rises, so closer INR monitoring is needed

Perché è questa la risposta

Metronidazole inhibits the metabolism of warfarin (mainly via CYP2C9), so warfarin levels and the INR rise. The bleeding risk increases, and the INR is checked more often during and after the course.

Risposta

D · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 20 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Formula di Winter

PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
gittata: 18–22 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acuta su cronica

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di HCO₃⁻

acuto: 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·3,8 = 37,3 mmol/L

Confronta

misurato: 33 mmol/L → acuta su cronica

Risposta

acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QT = 0,52 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

13 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T

Converti

QT = 13 × 0,04 s = 0,52 s

Risposta

QT = 0,52 s

Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 1,12 s).

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)

Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 44 quadrati piccoli, 1500 ÷ 44 ≈ 34 al minuto.
2. Ritmo: regolare, ogni R–R è di 1,76 s.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,88 s, 68 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,18 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).

Perché il tipo resta aperto

Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)

Risposta

blocco AV 2:1 (tipo non determinato)

Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: IRR = 0,5

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Tassi di incidenza

esposti: 83/7500 = 11,07 per 1000 persone-anno
non esposti: 62/2800 = 22,14 per 1000 persone-anno

Rapporto dei tassi

IRR = 11,07/22,14 = 0,4998 ≈ 0,5

Risposta

IRR = 0,5
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: PPV = 77,4 %

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Veri e falsi positivi (per persona)

Se·p = 0,97·0,15 = 0,1455
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,05·0,85 = 0,0425

Valore predittivo positivo

PPV = 0,1455/(0,1455 + 0,0425) = 0,7739 ≈ 77,4%

Risposta

PPV = 77,4%

Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.

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