Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali vasi portano il sangue ossigenato dai polmoni al cuore?
AVene polmonari
BVene cave
CArterie bronchiali
DArterie polmonari
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un ictus, un paziente parla in modo fluente ma usa parole prive di senso e non comprende il linguaggio. Dove si trova più probabilmente la lesione?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,57, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 24% mostra PaO₂ 90 mmHg (12,0 kPa) e PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1torsione di punta (torsades de pointes)
2fibrillazione ventricolare
3fibrillazione atriale
4asistolia
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 330 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 550 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 55/330controllo: 116/550
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 27% in termini relativi (RRR = 27%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 6% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 27%CER = 6%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Vene polmonari
Perché è questa la risposta
Quattro vene polmonari portano il sangue ossigenato nell'atrio sinistro. Sono la principale eccezione alla regola che le vene trasportano sangue deossigenato.
Risposta
A · Vene polmonari
2.Anatomia umana
Risposta: D · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
Perché è questa la risposta
È l'afasia di Wernicke (recettiva), causata da una lesione dell'area di Wernicke nel giro temporale superiore posteriore. L'area di Broca nel giro frontale inferiore causa un'afasia non fluente.
Risposta
D · Giro temporale superiore posteriore dell'emisfero dominante
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Il potassio
Perché è questa la risposta
L'insulina stimola la Na⁺/K⁺-ATPasi e sposta il potassio nelle cellule. Insulina e glucosio si usano quindi per abbassare un potassio plasmatico pericolosamente alto.
Risposta
D · Il potassio
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7
Perché è questa la risposta
Le vie aeree ristrette rallentano l'espirazione, quindi il FEV1 cala più della FVC e il rapporto scende sotto 0,7. Nella BPCO ciò non è completamente reversibile con i broncodilatatori.
Risposta
A · Rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,7
5.Microbiologia
Risposta: B · Inalando aerosol provenienti da impianti idrici contaminati
Perché è questa la risposta
Legionella cresce negli impianti ad acqua calda. Le persone inalano aerosol contaminati e possono sviluppare la malattia dei legionari, una polmonite grave. Di solito non si trasmette da persona a persona.
Risposta
B · Inalando aerosol provenienti da impianti idrici contaminati
6.Microbiologia
Risposta: B · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
Perché è questa la risposta
L'agar MacConkey contiene sali biliari e cristalvioletto che inibiscono i Gram-positivi (selettivo) e lattosio con un indicatore di pH (differenziale). I fermentanti il lattosio come E. coli producono acido e diventano rosa.
Risposta
B · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
7.Farmacologia
Risposta: A · La disidratazione
Perché è questa la risposta
Quando l'organismo è carente di acqua o di sodio, il rene riassorbe più litio, così il suo livello aumenta. Tiazidici, ACE-inibitori e FANS possono avere lo stesso effetto.
Risposta
A · La disidratazione
8.Farmacologia
Risposta: C · Symptomatic low blood pressure and fainting
Perché è questa la risposta
Alpha blockers and PDE5 inhibitors both cause vasodilation, so together they can cause marked hypotension. Patients should be stable on the alpha blocker, and the PDE5 inhibitor is started at a low dose.
Risposta
C · Symptomatic low blood pressure and fainting
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,57: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 27 mmHg: basso (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensazione
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 38,62 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,50/∛0,96 = 0,50/0,9865 = 0,507 s
Risposta
QTc = 0,507 s
Superiore a 0,50 s: marcatamente prolungato. (507 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: fibrillazione ventricolare
Ritmi ventricolari: la tachicardia ventricolare è una sequenza di tre o più complessi larghi (0,12 s o più) consecutivi a più di 100/min, di solito 150–250/min, regolare, senza onde P correlate. La fibrillazione ventricolare è una forma d’onda caotica e irregolare senza onde P, complessi QRS o onde T identificabili e senza frequenza conteggiabile. L’asistolia è una linea quasi piatta senza attività ventricolare; una linea piatta va sempre confermata controllando il paziente, le derivazioni e il guadagno e una seconda derivazione. Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili e l’asistolia no.
Nelle linee guida di rianimazione FV e TV senza polso sono i ritmi defibrillabili. Questo è solo un esercizio di riconoscimento.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 0,79
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 55/330 = 0,1667
CER = 116/550 = 0,2109
Rischio relativo
RR = 0,1667/0,2109 = 0,7902 ≈ 0,79
Risposta
RR = 0,79
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 62
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,06·0,27 = 0,0162
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,0162 = 61,73 → 62
Risposta
NNT = 62
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.