Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo cranico controlla i movimenti della lingua?
ANervo vago (X)
BNervo faciale (VII)
CNervo glossofaringeo (IX)
DNervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo una frattura del collo chirurgico dell'omero, un paziente non riesce ad abdurre il braccio oltre circa 15° e ha intorpidimento sulla parte laterale della spalla. Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo ascellare
BNervo soprascapolare
CNervo toracico lungo
DNervo radiale
3.Fisiologia umanaMedia
Che cosa causa il primo tono cardiaco (S1)?
ALa chiusura delle valvole aortica e polmonare
BLa chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
CL'apertura della valvola aortica
DIl riempimento degli atri
4.Fisiologia umanaDifficile
Nel morbo di Basedow-Graves, quali risultati della funzione tiroidea sono attesi e perché?
AT4 bassa e TSH basso, perché l'ipotalamo è insufficiente
BT4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
CT4 alta e TSH alto, perché l'ipofisi anteriore è iperattiva
DT4 bassa e TSH alto, perché gli anticorpi distruggono la ghiandola
5.MicrobiologiaMedia
Il trasferimento di geni batterici da un batterio a un altro tramite un virus si chiama:
AConiugazione
BTrasduzione
CTrasformazione
DTrascrizione
6.MicrobiologiaDifficile
Perché un test degli anticorpi anti-HIV può risultare negativo nelle prime settimane dopo l'infezione?
AL'HIV non stimola affatto la produzione di anticorpi
BAll'inizio il virus si nasconde solo nei globuli rossi durante le prime settimane
CL'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
DGli anticorpi vengono distrutti dai reagenti del test
7.FarmacologiaMedia
How should oral potassium chloride tablets be taken?
ACrushed and dissolved under the tongue
BWith food and plenty of water, swallowed whole if slow-release
COn an empty stomach with only a small sip of water, then lie down
DLying down straight after the dose
8.FarmacologiaDifficile
Which regimen is standard for eradicating Helicobacter pylori?
AAn antacid alone, taken after meals and at bedtime for six months
BAn H2 blocker taken only when pain occurs
CAcid suppression plus at least two antibiotics, often with bismuth, for 14 days
DA single dose of an antibiotic given intravenously
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,52, PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa) e HCO₃⁻ 37 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 28% mostra PaO₂ 89 mmHg (11,9 kPa) e PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale. Quanto vale il rapporto onde di flutter per QRS (la n della conduzione n:1)?
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
onde di flutter per QRS =
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2blocco atrioventricolare di primo grado
3blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
4blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 460 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 850 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova la riduzione assoluta del rischio ARR in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
trattamento: 53/460controllo: 246/850
ARR = %
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 23% in termini relativi (RRR = 23%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 40% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 23%CER = 40%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo ipoglosso (XII)
Perché è questa la risposta
Il nervo ipoglosso innerva i muscoli intrinseci e la maggior parte di quelli estrinseci della lingua. Con una lesione la lingua protrusa devia verso il lato colpito.
Risposta
D · Nervo ipoglosso (XII)
2.Anatomia umana
Risposta: A · Nervo ascellare
Perché è questa la risposta
Il nervo ascellare avvolge il collo chirurgico dell'omero. Innerva deltoide e piccolo rotondo e la cute della spalla laterale (area del «distintivo di reggimento»).
Risposta
A · Nervo ascellare
3.Fisiologia umana
Risposta: B · La chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
Perché è questa la risposta
S1 è causato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari all'inizio della sistole. S2 è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari.
Risposta
B · La chiusura delle valvole mitrale e tricuspide
4.Fisiologia umana
Risposta: B · T4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi anti-recettore del TSH stimolano la tiroide indipendentemente dal TSH. I conseguenti livelli elevati di T4 e T3 sopprimono il TSH ipofisario per feedback negativo.
Risposta
B · T4 alta e TSH basso, perché gli anticorpi stimolano il recettore del TSH
5.Microbiologia
Risposta: B · Trasduzione
Perché è questa la risposta
Nella trasduzione un batteriofago impacchetta per errore DNA batterico e lo consegna alla cellula successiva che infetta. La trasformazione è l'assunzione di DNA libero e la coniugazione richiede il contatto diretto.
Risposta
B · Trasduzione
6.Microbiologia
Risposta: C · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
Perché è questa la risposta
Gli anticorpi impiegano diverse settimane a comparire. I test combinati che rilevano anche l'antigene p24, o i test per l'RNA virale, accorciano questo periodo finestra.
Risposta
C · L'organismo non ha ancora prodotto abbastanza anticorpi da essere rilevati
7.Farmacologia
Risposta: B · With food and plenty of water, swallowed whole if slow-release
Perché è questa la risposta
Oral potassium can cause nausea and, if a tablet lodges, ulceration of the oesophagus or gut. Taking it with food and plenty of water and staying upright reduces this; levels are monitored.
Risposta
B · With food and plenty of water, swallowed whole if slow-release
8.Farmacologia
Risposta: C · Acid suppression plus at least two antibiotics, often with bismuth, for 14 days
Perché è questa la risposta
Eradication combines acid suppression (usually a PPI) with at least two antibiotics; bismuth quadruple therapy for 14 days is now often first-line because clarithromycin resistance makes older triple therapy fail. Taking every dose matters, and cure is confirmed with a breath or stool test.
Risposta
C · Acid suppression plus at least two antibiotics, often with bismuth, for 14 days
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,52: alcalemia (sopra 7,45)
PaCO₂ 47 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 60,64 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 5 quadrati piccoli = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 al minuto
Complessi QRS
R–R = 20 quadrati piccoli = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 al minuto
rapporto di conduzione = 300 ÷ 75 = 4:1
Risposta
onde di flutter per QRS = 4
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 4 complessi QRS in 6 s, × 10 = 40 al minuto.
2. Ritmo: regolarmente irregolare, i complessi QRS compaiono in gruppi separati da una pausa (battiti a gruppi).
3. Onde P: positive e regolari (P–P 1,00 s, 60 al minuto); una P ogni 3 non è seguita da un QRS.
4. Intervallo PR: si allunga di 0,18 → 0,30 s, poi un’onda P non viene condotta.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
Risposta
blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I (Wenckebach)
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: ARR = 17,4 %
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 53/460 = 0,1152
CER = 246/850 = 0,2894
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,2894 − 0,1152 = 0,1742 ≈ 17,4%
Risposta
ARR = 17,4%
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 11
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,4·0,23 = 0,092
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,092 = 10,87 → 11
Risposta
NNT = 11
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.