Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale nervo cranico innerva i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo?
ANervo faciale (VII)
BNervo ipoglosso (XII)
CNervo accessorio (XI)
DNervo vago (X)
2.Anatomia umanaDifficile
Dove versa di solito la linfa nel sangue il dotto toracico?
ANella confluenza tra vena succlavia destra e vena giugulare interna destra
BNella vena cava inferiore all'altezza dei reni
CDirettamente nell'atrio destro
DNella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
3.Fisiologia umanaMedia
La capacità vitale è la somma di quali volumi polmonari?
AVolume residuo e volume di riserva espiratoria
BVolume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
CVolume corrente e volume residuo
DVolume di riserva inspiratoria e volume residuo
4.Fisiologia umanaDifficile
Perché un sub che risale in fretta da grande profondità rischia la malattia da decompressione?
AL'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
BI polmoni collassano quando la pressione cala
CL'anidride carbonica non riesce a lasciare i polmoni abbastanza in fretta
DL'ossigeno diventa tossico in superficie
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo è una causa comune di infezione nelle ustioni e nelle persone con fibrosi cistica e può produrre un pigmento verde?
AClostridium tetani
BPseudomonas aeruginosa
CHelicobacter pylori
DStreptococcus pyogenes
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AI virus trasportano geni tra i batteri
BUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
CGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
DIl calore non uccide gli pneumococchi
7.FarmacologiaMedia
A nurse realises that a patient has been given the wrong dose of a medicine. What is the first action?
AWait to see whether the patient notices
BComplete the incident report before anything else
CAssess the patient for effects of the error
DCorrect the chart so it shows the right dose
8.FarmacologiaDifficile
Un uomo di 80 anni con ipertrofia prostatica inizia l'ossibutinina per una vescica iperattiva. Diventa confuso e non riesce a urinare. Qual è la spiegazione più probabile?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 37 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Quante onde P per gruppo ci sono, contando anche quella non condotta (la n di un blocco n:(n − 1))?
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
onde P per gruppo =
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 170 pazienti con una malattia (casi) e 180 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 30b = 63c = 140d = 117
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 89% e una specificità del 99%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 2%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 89%Sp = 99%p = 2%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Nervo accessorio (XI)
Perché è questa la risposta
Il nervo accessorio (XI) innerva sternocleidomastoideo e trapezio. Una lesione indebolisce la rotazione della testa e l'elevazione delle spalle.
Risposta
C · Nervo accessorio (XI)
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
Perché è questa la risposta
Il dotto toracico drena la linfa di entrambe le gambe, dell'addome e della metà sinistra della parte superiore del corpo nell'angolo venoso sinistro. Il dotto linfatico destro drena il resto nell'angolo venoso destro.
Risposta
D · Nella confluenza tra vena succlavia sinistra e vena giugulare interna sinistra
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
Perché è questa la risposta
Capacità vitale = VRI + VC + VRE. Esclude il volume residuo, che resta sempre nei polmoni.
Risposta
B · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
4.Fisiologia umana
Risposta: A · L'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
Perché è questa la risposta
In profondità più azoto si scioglie nei tessuti. Se la pressione cala troppo in fretta, esce dalla soluzione sotto forma di bolle nei tessuti e nel sangue: la malattia da decompressione.
Risposta
A · L'azoto disciolto ad alta pressione forma bolle quando la pressione cala
5.Microbiologia
Risposta: B · Pseudomonas aeruginosa
Perché è questa la risposta
Pseudomonas aeruginosa è un patogeno opportunista delle ustioni, dei pazienti ventilati e dei polmoni con fibrosi cistica. È naturalmente resistente a molti antibiotici.
Risposta
B · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Risposta: B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: C · Assess the patient for effects of the error
Perché è questa la risposta
The first priority is to assess and monitor the patient, then inform the prescriber so treatment can be given if needed. The error is documented factually and reported through the incident system.
Risposta
C · Assess the patient for effects of the error
8.Farmacologia
Risposta: C · Effetti avversi anticolinergici
Perché è questa la risposta
I farmaci antimuscarinici riducono la contrazione vescicale, il che può causare ritenzione urinaria negli uomini con ipertrofia prostatica. Negli anziani possono anche causare confusione, quindi il carico anticolinergico complessivo va mantenuto basso.
Risposta
C · Effetti avversi anticolinergici
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 296 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·129 + 24,9 + 13,3 = 296,2 ≈ 296 mOsm/kg
Risposta
Osm = 296 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 46,9 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,482 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,44/∛0,76 = 0,44/0,9126 = 0,482 s
Risposta
QTc = 0,482 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (482 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: onde P per gruppo = 4
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 1,00 s, regolare; una onda P ogni 4 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,32 s, PR₃ = 0,40 s
Risposta
onde P per gruppo = 4
Un blocco di Wenckebach 4:3.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 0,4
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 30/140 = 0,2143
controlli: 63/117 = 0,5385
Odds ratio
OR = (30·117)/(63·140) = 0,398 ≈ 0,4
Risposta
OR = 0,4
OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 64,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,89·0,02 = 0,0178
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,01·0,98 = 0,0098
Valore predittivo positivo
PPV = 0,0178/(0,0178 + 0,0098) = 0,6449 ≈ 64,5%
Risposta
PPV = 64,5%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.