Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quali vasi portano il sangue ossigenato dai polmoni al cuore?
AVene cave
BArterie polmonari
CVene polmonari
DArterie bronchiali
2.Anatomia umanaDifficile
Perché una frattura scomposta del collo del femore comporta un alto rischio di necrosi avascolare della testa femorale?
ALacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
BDanneggia il nervo sciatico che controlla il flusso sanguigno
CRecide il tronco principale dell'arteria femorale
DOstruisce la vena femorale e causa congestione
3.Fisiologia umanaMedia
Secondo la legge di Poiseuille, se il raggio di un'arteriola si dimezza, la sua resistenza al flusso:
AAumenta di 4 volte
BRaddoppia
CSi dimezza
DAumenta di circa 16 volte
4.Fisiologia umanaDifficile
La costrizione dell'arteriola efferente di un glomerulo, con l'arteriola afferente invariata, tende a:
ARidurre la pressione capillare glomerulare e il VFG
BNon avere alcun effetto sul VFG
CAumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
DArrestare completamente la filtrazione
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
ALe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
BL'ergosterolo si trova solo nei virus
CL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
DL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AI virus trasportano geni tra i batteri
BIl calore non uccide gli pneumococchi
CUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
DGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
7.FarmacologiaMedia
Un paziente ha una grave insufficienza renale. Un farmaco viene eliminato principalmente immodificato con le urine. Qual è l'aggiustamento abituale?
ASomministrare il farmaco per bocca anziché per via endovenosa
BNon serve alcuna modifica, perché subentra il fegato
CAumentare la dose per compensare lo scarso assorbimento
DRidurre la dose o allungare l'intervallo tra le dosi
8.FarmacologiaDifficile
A nurse gives 2 mg from a 4 mg ampoule of morphine. What should happen to the remaining 2 mg?
AIt is discarded in front of a witness, and both sign the record
BIt is poured down the sink without telling anyone
CIt is kept labelled in the patient's drawer for the next dose
DIt is given to the next patient who needs morphine
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,09, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) e HCO₃⁻ 12 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,29, PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,29PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente senza polso palpabile ha sul monitor questo ritmo organizzato (attività elettrica senza polso). Quale trattamento indicano per esso le linee guida di rianimazione dell’adulto? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1defibrillazione immediata
2RCP (ritmo non defibrillabile)
3cardioversione sincronizzata
4stimolazione transcutanea
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 160 pazienti con una malattia (casi) e 580 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 111b = 307c = 49d = 273
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Senza il farmaco, il 9% dei pazienti presenta un certo effetto collaterale nell’arco di un anno. Il farmaco aumenta questo rischio con un rischio relativo RR = 1,64. Trova il numero necessario per nuocere NNH: quanti pazienti devono assumere il farmaco per un anno perché un paziente in più presenti l’effetto collaterale? Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
controllo 9%RR = 1,64
NNH =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Vene polmonari
Perché è questa la risposta
Quattro vene polmonari portano il sangue ossigenato nell'atrio sinistro. Sono la principale eccezione alla regola che le vene trasportano sangue deossigenato.
Risposta
C · Vene polmonari
2.Anatomia umana
Risposta: A · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
Perché è questa la risposta
La testa del femore è irrorata soprattutto dai rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale che decorrono lungo il collo. Una frattura scomposta del collo li lacera e la testa può andare in necrosi.
Risposta
A · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Aumenta di circa 16 volte
Perché è questa la risposta
La resistenza è proporzionale a 1/r⁴, quindi dimezzare il raggio aumenta la resistenza di 2⁴ = 16 volte. Per questo piccole variazioni del diametro arteriolare controllano così fortemente il flusso.
Risposta
D · Aumenta di circa 16 volte
4.Fisiologia umana
Risposta: C · Aumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
Perché è questa la risposta
La costrizione efferente trattiene il sangue nel glomerulo, aumentandone la pressione e il VFG. L'angiotensina II agisce in questo modo, ed è per questo che gli ACE-inibitori possono ridurre il VFG.
Risposta
C · Aumentare la pressione capillare glomerulare e il VFG
5.Microbiologia
Risposta: C · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
C · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: C · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
C · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: D · Ridurre la dose o allungare l'intervallo tra le dosi
Perché è questa la risposta
Quando la clearance renale diminuisce, i farmaci eliminati dal rene si accumulano. La dose viene ridotta o somministrata meno spesso, in base alla funzione renale e, ove possibile, ai livelli del farmaco.
Risposta
D · Ridurre la dose o allungare l'intervallo tra le dosi
8.Farmacologia
Risposta: A · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
Perché è questa la risposta
Unused controlled drugs are wasted in front of a witness according to policy, and both staff document the waste. This prevents diversion and keeps the stock count accurate.
Risposta
A · It is discarded in front of a witness, and both sign the record
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: non compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,09: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 41 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: basso (22–26)
Compensazione
Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: la formula di Winter prevede PaCO₂ 24–28 mmHg, quindi il valore misurato di 41 mmHg indica un’acidosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.
non compensata
Risposta
non compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acuta su cronica
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·2,2 = 26,2 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·2,2 = 31,7 mmol/L
Confronta
misurato: 29 mmol/L → acuta su cronica
Risposta
acuta su cronica
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,373 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formula di Bazett
QTc = 0,38/√1,04 = 0,38/1,02 = 0,373 s
Risposta
QTc = 0,373 s
Entro i limiti abituali (circa 0,45 s per gli uomini, 0,46 s per le donne). (373 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: RCP (ritmo non defibrillabile)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
Risposta
RCP (ritmo non defibrillabile)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 2,01
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 111/49 = 2,265
controlli: 307/273 = 1,125
Odds ratio
OR = (111·273)/(307·49) = 2,014 ≈ 2,01
Risposta
OR = 2,01
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNH = 18
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.