Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

In quale parte del nefrone avviene la maggior parte del riassorbimento di acqua e sodio?

  1. ATubulo contorto distale
  2. BAnsa di Henle
  3. CDotto collettore
  4. DTubulo contorto prossimale
2.Anatomia umanaDifficile

Perché una frattura scomposta del collo del femore comporta un alto rischio di necrosi avascolare della testa femorale?

  1. ADanneggia il nervo sciatico che controlla il flusso sanguigno
  2. BLacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
  3. CRecide il tronco principale dell'arteria femorale
  4. DOstruisce la vena femorale e causa congestione
3.Fisiologia umanaMedia

Quale è un classico esempio di feedback positivo nell'organismo?

  1. AIl rilascio di ossitocina durante il travaglio
  2. BLa sudorazione quando la temperatura corporea aumenta
  3. CIl rilascio di insulina dopo un pasto
  4. DIl rilascio di ADH quando l'osmolalità plasmatica aumenta
4.Fisiologia umanaDifficile

Perché l'insufficienza ventricolare sinistra causa edema polmonare?

  1. ALa pressione oncotica plasmatica nei polmoni aumenta bruscamente
  2. BLe arterie bronchiali si ostruiscono
  3. CL'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
  4. DIl ventricolo destro pompa meno sangue nei polmoni
5.MicrobiologiaMedia

Che cosa fa la PCR in un laboratorio diagnostico?

  1. AColora i batteri per renderli visibili
  2. BFa crescere più velocemente i batteri sulle piastre di agar
  3. CMisura il livello di anticorpi specifici nel campione di siero del paziente
  4. DProduce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare
6.MicrobiologiaDifficile

Quali virus dell'epatite si trasmettono principalmente con cibo e acqua contaminati?

  1. AEpatite A ed E
  2. BEpatite C ed E
  3. CEpatite B e D
  4. DEpatite B e C
7.FarmacologiaMedia

A 19-year-old starts an SSRI for depression. Which is most important for the nurse to monitor during the first weeks?

  1. ANew or worsening suicidal thoughts or agitation
  2. BHearing loss and tinnitus
  3. CBlood glucose before every meal and at bedtime
  4. DDaily bowel movements only
8.FarmacologiaDifficile

A patient taking warfarin asks for something for a headache. Which drug is usually the safest choice?

  1. AAspirin
  2. BNaproxen
  3. CParacetamol (acetaminophen)
  4. DIbuprofen, at the lowest dose
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica con HCO₃⁻ 14 mmol/L. Usa la formula di Winter per trovare il valore atteso di PaCO₂ (il centro dell’intervallo) in mmHg.

HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 44 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.

HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVtassoritmoonde PIntervallo PRDurata del QRS

Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1tasso
  2. 2ritmo
  3. 3onde P
  4. 4Intervallo PR
  5. 5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
casicontrolliesposti8450abnon esposti296280cd

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 380 pazienti con una malattia (casi) e 330 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.

a = 84b = 50c = 296d = 280
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
testmalattia presentemalattia assentetotalepositiva?negativatotale10 000

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 88% e specificità 93%. La prevalenza della malattia è del 5%. Quanti risultati falsi positivi FP ci si aspetta?

N = 10 000p = 5%Se = 88%Sp = 93%
FP =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: D · Tubulo contorto prossimale

Perché è questa la risposta

Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.

Risposta

D · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana

Risposta: B · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale

Perché è questa la risposta

La testa del femore è irrorata soprattutto dai rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale che decorrono lungo il collo. Una frattura scomposta del collo li lacera e la testa può andare in necrosi.

Risposta

B · Lacera i rami retinacolari dell'arteria circonflessa femorale mediale
3.Fisiologia umana

Risposta: A · Il rilascio di ossitocina durante il travaglio

Perché è questa la risposta

Lo stiramento della cervice libera ossitocina, che rafforza le contrazioni e causa ulteriore stiramento. Il ciclo termina con il parto. Gli altri esempi sono di feedback negativo.

Risposta

A · Il rilascio di ossitocina durante il travaglio
4.Fisiologia umana

Risposta: C · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari

Perché è questa la risposta

Un ventricolo sinistro insufficiente fa risalire la pressione nell'atrio sinistro e nelle vene polmonari. L'elevata pressione idrostatica capillare spinge liquido nell'interstizio polmonare e negli alveoli.

Risposta

C · L'aumento della pressione atriale sinistra aumenta la pressione idrostatica dei capillari polmonari
5.Microbiologia

Risposta: D · Produce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare

Perché è questa la risposta

La reazione a catena della polimerasi amplifica milioni di volte una sequenza bersaglio. Può rilevare patogeni difficili da coltivare; i virus a RNA vengono prima convertiti in DNA (RT-PCR).

Risposta

D · Produce molte copie di una specifica sequenza di DNA per poterla rilevare
6.Microbiologia

Risposta: A · Epatite A ed E

Perché è questa la risposta

Le epatiti A ed E si trasmettono per via oro-fecale. B, C e D si trasmettono con sangue e liquidi biologici e possono cronicizzare.

Risposta

A · Epatite A ed E
7.Farmacologia

Risposta: A · New or worsening suicidal thoughts or agitation

Perché è questa la risposta

Antidepressants can increase suicidal thinking in young people, especially early in treatment or after dose changes. Close follow-up and a clear plan for reporting such thoughts are essential.

Risposta

A · New or worsening suicidal thoughts or agitation
8.Farmacologia

Risposta: C · Paracetamol (acetaminophen)

Perché è questa la risposta

NSAIDs and aspirin impair platelet function and can cause GI bleeding, which adds to warfarin's bleeding risk. Paracetamol is usually preferred, though regular high doses can raise the INR.

Risposta

C · Paracetamol (acetaminophen)
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 29 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Formula di Winter

PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
gittata: 27–31 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 51,8 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 51,8 mmHg

L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.

11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QTc = 0,471 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s

Formula di Bazett

QTc = 0,40/√0,72 = 0,40/0,8485 = 0,471 s

Risposta

QTc = 0,471 s

Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (471 ms)

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: ritmo

Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.

Cinque passaggi

1. Frequenza: 7 complessi QRS in 6 s, × 10 = 70 al minuto.
2. Ritmo: irregolarmente irregolare, R–R da 0,68 a 0,98 s senza alcuno schema.
3. Onde P: assenti; la linea di base mostra piccole onde fibrillatorie irregolari.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).

Primo passaggio anomalo

ritmo → fibrillazione atriale

Risposta

ritmo
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: OR = 1,59

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Odds di esposizione

casi: 84/296 = 0,2838
controlli: 50/280 = 0,1786

Odds ratio

OR = (84·280)/(50·296) = 1,589 ≈ 1,59

Risposta

OR = 1,59

OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.

14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: FP = 665

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Con e senza la malattia

10 000·0,05 = 500
10 000 − 500 = 9500

Falsi positivi

FP = 9500·0,07 = 665

Risposta

FP = 665

Dei 1105 positivi solo 440 hanno la malattia (VPP 39,8%).

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