Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
La vena porta epatica si forma dall'unione di quali due vene?
AVena mesenterica superiore e vena splenica
BVena epatica e vena splenica
CVena cava inferiore e vena renale
DVena mesenterica superiore e vena renale sinistra
2.Anatomia umanaDifficile
Quale muscolo "sblocca" il ginocchio completamente esteso ruotando lateralmente il femore sulla tibia all'inizio della flessione?
ASartorio
BGastrocnemio
CPopliteo
DBicipite femorale
3.Fisiologia umanaMedia
Quale ormone aumenta il riassorbimento d'acqua nei dotti collettori del rene?
APeptide natriuretico atriale
BAldosterone
CParatormone
DOrmone antidiuretico (ADH)
4.Fisiologia umanaDifficile
Un'embolia polmonare blocca il flusso ematico verso una regione polmonare ben ventilata. Come cambia il rapporto ventilazione-perfusione (V/Q) di quella regione?
ADiventa basso, come nella polmonite
BResta normale perché diminuisce anche la ventilazione
CDiventa zero, comportandosi da shunt
DDiventa molto alto, comportandosi da spazio morto
5.MicrobiologiaMedia
Nella catena dell'infezione, che cos'è il «serbatoio»?
ALa persona più a rischio di infezione
BIl modo in cui il patogeno entra in un nuovo ospite
CLa via attraverso cui il patogeno lascia il corpo dell'ospite infetto
DIl luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
6.MicrobiologiaDifficile
Un anziano sviluppa un'eruzione vescicolare dolorosa a fascia su un lato del torace. Che cosa spiega questa distribuzione?
AIl virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
BUna nuova infezione da varicella si diffonde con il sangue su un lato
CUna reazione allergica agli indumenti colpisce un dermatomero
DI batteri si diffondono lungo i vasi linfatici del torace
7.FarmacologiaMedia
While giving medicines, a patient says, "That pill looks different from the one I usually take." What should the nurse do?
AReassure the patient and give the pill anyway
BExplain that only the staff decide which medicines are given
CGive the pill and check the chart afterwards
DStop and recheck the order and the medicine before giving it
8.FarmacologiaDifficile
A patient receiving frequent salbutamol (albuterol) nebulisers develops a fine tremor and a heart rate of 120 per minute. What is the best explanation?
AThe patient is allergic to salbutamol and needs adrenaline
BAt high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
CSalbutamol blocks muscarinic receptors in the heart
DSalbutamol causes high potassium, which speeds the heart and causes muscle twitching
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,34, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,34PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura Intervallo QT in questo tracciato in derivazione II, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QT = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Misura l’intervallo PR dell’ultimo battito condotto prima di un’onda P non condotta (il PR più lungo), in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
PR più lungo = s
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 970 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 170 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto l’esito (un evento indesiderato come un ictus). Trova la riduzione assoluta del rischio ARR in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
trattamento: 143/970controllo: 36/170
ARR = %
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una probabilità pre-test del 60% per una malattia. Un test con sensibilità del 98% e specificità del 79% risulta positiva. Trova la probabilità post-test p′ della malattia in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
pre-test 60%Se = 98%Sp = 79%positiva
p′ = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Vena mesenterica superiore e vena splenica
Perché è questa la risposta
La vena porta si forma dietro il collo del pancreas dalle vene mesenterica superiore e splenica. Porta al fegato sangue ricco di nutrienti.
Risposta
A · Vena mesenterica superiore e vena splenica
2.Anatomia umana
Risposta: C · Popliteo
Perché è questa la risposta
In estensione completa il ginocchio si blocca per rotazione mediale del femore. Il popliteo ruota lateralmente il femore sulla tibia fissa per sbloccarlo e permettere l'inizio della flessione.
Risposta
C · Popliteo
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Ormone antidiuretico (ADH)
Perché è questa la risposta
L'ADH (vasopressina) della neuroipofisi inserisce acquaporine-2, rende il dotto collettore permeabile all'acqua e concentra l'urina.
Risposta
D · Ormone antidiuretico (ADH)
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Diventa molto alto, comportandosi da spazio morto
Perché è questa la risposta
Una ventilazione senza perfusione dà un rapporto V/Q molto alto (spazio morto). Lo shunt, come nella polmonite, è l'opposto: perfusione senza ventilazione.
Risposta
D · Diventa molto alto, comportandosi da spazio morto
5.Microbiologia
Risposta: D · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
Perché è questa la risposta
La catena dell'infezione collega agente, serbatoio, porta di uscita, modalità di trasmissione, porta di ingresso e ospite suscettibile. Interrompere un qualsiasi anello blocca la trasmissione.
Risposta
D · Il luogo in cui il patogeno vive e si moltiplica normalmente
6.Microbiologia
Risposta: A · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
Perché è questa la risposta
Dopo la varicella, il VZV resta latente in un ganglio della radice dorsale o di un nervo cranico. Quando l'immunità si indebolisce può riattivarsi, scendendo lungo quel nervo e causando l'herpes zoster nel relativo dermatomero.
Risposta
A · Il virus varicella-zoster si riattiva da un ganglio sensitivo e percorre il suo nervo
7.Farmacologia
Risposta: D · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
Perché è questa la risposta
A patient's concern can reveal a wrong drug or wrong patient error. The nurse rechecks the order and product, and may call the pharmacy; a different brand or strength may explain the change.
Risposta
D · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
8.Farmacologia
Risposta: B · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
Perché è questa la risposta
Tremor comes from beta-2 stimulation of skeletal muscle. Tachycardia comes from some beta-1 (and cardiac beta-2) stimulation and a reflex response to vasodilation. High doses also shift potassium into cells and can cause hypokalaemia.
Risposta
B · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 28,9 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|54 − 40| = 14 mmHg → 1,4 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,4 = 28,9 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 28,9 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Confronta
misurato: 31 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QT = 0,32 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
8 quadrati piccoli dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Converti
QT = 8 × 0,04 s = 0,32 s
Risposta
QT = 0,32 s
Una regola approssimativa: a frequenze normali il QT dovrebbe essere inferiore alla metà dell’intervallo R–R (qui R–R = 0,68 s).
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta:PR più lungo = 0,3 s
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 0,88 s, regolare; una onda P ogni 3 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s
Risposta
PR più lungo = 0,3 s
Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: ARR = 6,4 %
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 143/970 = 0,1474
CER = 36/170 = 0,2118
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,2118 − 0,1474 = 0,06434 ≈ 6,4%
Risposta
ARR = 6,4%
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: p′ = 87,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.