Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
La cuffia dei rotatori è formata da sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e quale altro muscolo?
AGrande rotondo
BSottoscapolare
CGran dorsale
DDeltoide
2.Anatomia umanaDifficile
Un tumore dell'apice polmonare causa abbassamento della palpebra, pupilla piccola e assenza di sudorazione sullo stesso lato del viso. Quale via è interrotta?
ANervo oculomotore
BCatena simpatica cervicale
CFibre parasimpatiche del vago
DNervo faciale
3.Fisiologia umanaMedia
Qual è il principale stimolo alla respirazione in una persona sana?
AUn calo dell'O₂ arterioso
BUn aumento della CO₂ arteriosa
CUn calo del pH dovuto solo al lattato
DUn aumento della glicemia
4.Fisiologia umanaDifficile
Durante l'esercizio il flusso ematico al muscolo scheletrico attivo aumenta molto. Qual è la causa principale?
AMetaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
BLa stimolazione simpatica costringe le arteriole muscolari tramite i recettori alfa
CIl cuore pompa sangue solo ai muscoli
DIl sistema parasimpatico dilata tutte le arterie
5.MicrobiologiaMedia
L'MRSA è resistente alla meticillina perché possiede:
Auna proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
Bnessuna parete cellulare
Cuna capsula polisaccaridica che blocca l'ingresso di tutti i beta-lattamici
Duna pompa di efflusso per ogni antibiotico
6.MicrobiologiaDifficile
Perché Chlamydia trachomatis si diagnostica di solito con test di amplificazione degli acidi nucleici anziché con la normale coltura su agar?
AÈ troppo grande per crescere su piastre di agar
BÈ un batterio intracellulare obbligato che non cresce sui terreni ordinari
CÈ un virus e non ha DNA
DMuore immediatamente in presenza di ossigeno
7.FarmacologiaMedia
Un farmaco inibisce l'enzima epatico CYP3A4. Che cosa può succedere a un secondo farmaco metabolizzato soprattutto da CYP3A4?
AIl suo livello plasmatico scende e può smettere di funzionare alla dose abituale
BViene eliminato più in fretta dai reni
CIl suo livello plasmatico sale e aumenta il rischio di effetti collaterali
DNulla, perché gli enzimi non influenzano altri farmaci
8.FarmacologiaDifficile
Why is the TPMT enzyme often tested before azathioprine is started?
ATPMT testing shows whether the patient has tuberculosis
BTPMT is needed to absorb azathioprine from the gut
CHigh TPMT activity causes an allergic reaction to azathioprine
DLow TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,10, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,10PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tachicardia sinusale
2ritmo giunzionale
3ritmo sinusale normale
4blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
2ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
3ritmo idioventricolare
4ritmo con stimolazione, mancata cattura
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 160 pazienti con una malattia (casi) e 180 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 131b = 95c = 29d = 85
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 70% e specificità 97%. La prevalenza della malattia è del 3%. Quanti risultati veri positivi TP ci si aspetta?
N = 10 000p = 3%Se = 70%Sp = 97%
TP =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: B · Sottoscapolare
Perché è questa la risposta
SITS: sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo (teres minor) e sottoscapolare. Il grande rotondo è vicino ma non fa parte della cuffia.
Risposta
B · Sottoscapolare
2.Anatomia umana
Risposta: B · Catena simpatica cervicale
Perché è questa la risposta
È la sindrome di Horner: ptosi, miosi e anidrosi per interruzione delle fibre simpatiche, qui da parte di un tumore apicale (di Pancoast) che comprime la catena simpatica.
Risposta
B · Catena simpatica cervicale
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Un aumento della CO₂ arteriosa
Perché è questa la risposta
I chemocettori centrali rispondono alla CO₂ (tramite il pH del liquor). L'O₂ basso aumenta in modo marcato lo stimolo solo quando la PaO₂ scende molto sotto la norma, per esempio ad alta quota.
Risposta
B · Un aumento della CO₂ arteriosa
4.Fisiologia umana
Risposta: A · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
Perché è questa la risposta
Iperemia attiva: i metaboliti prodotti dal muscolo in attività rilassano localmente la muscolatura liscia arteriolare, prevalendo sulla vasocostrizione simpatica in quel tessuto.
Risposta
A · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
5.Microbiologia
Risposta: A · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
Perché è questa la risposta
Il gene mecA codifica la PBP2a, che ha bassa affinità per i beta-lattamici, così il batterio può continuare a costruire la parete nonostante la meticillina.
Risposta
A · una proteina legante la penicillina alterata (PBP2a)
6.Microbiologia
Risposta: B · È un batterio intracellulare obbligato che non cresce sui terreni ordinari
Perché è questa la risposta
Chlamydia si replica solo all'interno delle cellule ospiti, quindi non può crescere su agar. I NAAT, come la PCR su urine o tamponi, sono sensibili e rappresentano il test diagnostico standard.
Risposta
B · È un batterio intracellulare obbligato che non cresce sui terreni ordinari
7.Farmacologia
Risposta: C · Il suo livello plasmatico sale e aumenta il rischio di effetti collaterali
Perché è questa la risposta
Gli inibitori enzimatici (per esempio claritromicina o succo di pompelmo per CYP3A4) rallentano il metabolismo, così il secondo farmaco si accumula. Gli induttori enzimatici hanno l'effetto opposto.
Risposta
C · Il suo livello plasmatico sale e aumenta il rischio di effetti collaterali
8.Farmacologia
Risposta: D · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
Perché è questa la risposta
Thiopurine methyltransferase helps inactivate azathioprine and mercaptopurine. People with low or absent TPMT activity need much lower doses or another drug to avoid life-threatening myelosuppression.
Risposta
D · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 322 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·139 + 24,9 + 19,4 = 322,3 ≈ 322 mOsm/kg
Risposta
Osm = 322 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,12 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
ritmo sinusale normale
Risposta
ritmo sinusale normale
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione, mancata cattura
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
Cinque passaggi
1. Frequenza: 5 complessi QRS in 6 s, × 10 = 50 al minuto.
2. Ritmo: gli spike di stimolazione sono regolari (ogni 1,00 s), ma l’R–R non lo è, perché dopo alcuni spike manca un QRS.
3. Onde P: nessuna visibile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,16 s e largo dopo gli spike catturati; uno spike non è seguito da un QRS (nessuna cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Risposta
ritmo con stimolazione, mancata cattura
Mancata cattura: il pacemaker scarica ma il cuore non risponde. I testi la trattano come urgente da segnalare, perché il paziente potrebbe dipendere dal pacemaker.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 4,04
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 131/29 = 4,517
controlli: 95/85 = 1,118
Odds ratio
OR = (131·85)/(95·29) = 4,042 ≈ 4,04
Risposta
OR = 4,04
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: TP = 210
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.