Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

In quale parte del nefrone avviene la maggior parte del riassorbimento di acqua e sodio?

  1. ADotto collettore
  2. BTubulo contorto distale
  3. CAnsa di Henle
  4. DTubulo contorto prossimale
2.Anatomia umanaDifficile

Un tumore ipofisario cresce verso l'alto e causa la perdita di entrambe le metà esterne (temporali) del campo visivo. Dove è compressa la via ottica?

  1. AChiasma ottico
  2. BNervo ottico destro
  3. CTratto ottico sinistro
  4. DCorteccia occipitale
3.Fisiologia umanaMedia

La capacità vitale è la somma di quali volumi polmonari?

  1. AVolume residuo e volume di riserva espiratoria
  2. BVolume corrente e volume residuo
  3. CVolume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
  4. DVolume di riserva inspiratoria e volume residuo
4.Fisiologia umanaDifficile

In un paziente con ipotiroidismo primario ti aspetteresti:

  1. ATSH basso e T4 libero basso
  2. BTSH alto e T4 libero alto
  3. CTSH basso e T4 libero alto
  4. DTSH alto e T4 libero basso
5.MicrobiologiaMedia

Quale organismo causa la febbre tifoide?

  1. AVibrio cholerae
  2. BCampylobacter jejuni
  3. CSalmonella Typhi
  4. DShigella dysenteriae
6.MicrobiologiaDifficile

Perché un virus a RNA a polarità negativa come quello influenzale deve portare nella cellula ospite la propria RNA polimerasi RNA-dipendente?

  1. AI ribosomi dell'ospite non possono leggere alcun gene virale
  2. BLa polimerasi protegge il virus dagli anticorpi
  3. CLe cellule ospiti non possono produrre mRNA da uno stampo di RNA
  4. DLa polimerasi serve a integrare il genoma nel DNA dell'ospite
7.FarmacologiaMedia

A woman taking the combined pill should seek care urgently for which symptom?

  1. AA painful, swollen calf or sudden chest pain
  2. BMild breast tenderness in the first month
  3. CSlight nausea in the first few weeks
  4. DLight spotting between periods early on
8.FarmacologiaDifficile

A patient receives high-dose IV aciclovir for herpes encephalitis. Which nursing action reduces the main risk to the kidneys?

  1. AGive a loop diuretic before each dose
  2. BKeep the patient well hydrated and give the infusion slowly
  3. CGive the infusion as a rapid push
  4. DRestrict oral and IV fluids to prevent brain swelling
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 132 mmol/L, glucosio 6,6 mmol/L e urea 5,8 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 132 mmol/Lglucosio 6,6 mmol/Lurea 5,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,20PaCO₂mmHg354521HCO₃⁻mmol/L22268acidosi a gap normale associatapura acidosi a gap elevatoalcalosi metabolica associata

Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,20, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 8 mmol/L, con Na⁺ 144 e Cl⁻ 114 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.

pH 7,20PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/LNa⁺ 144 mmol/LCl⁻ 114 mmol/L
  1. 1acidosi a gap normale associata
  2. 2pura acidosi a gap elevato
  3. 3alcalosi metabolica associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVblocco atrioventricolare di secondo grado tipo IIritmo giunzionaleblocco atrioventricolare di terzo grado (completo)blocco atrioventricolare di primo grado

Questo tracciato in derivazione II mostra un problema di conduzione tra gli atri e i ventricoli. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
  1. 1blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
  2. 2ritmo giunzionale
  3. 3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
  4. 4blocco atrioventricolare di primo grado
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Se80%Sp90%LR+ = ?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test ha una sensibilità del 80% e una specificità del 90%. Trova il rapporto di verosimiglianza positivo LR+. Arrotonda a due cifre decimali.

Se = 80%Sp = 90%
LR+ =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
CER9%EER?RRR 12%

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 12% in termini relativi (RRR = 12%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 9% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.

RRR = 12%CER = 9%
NNT =

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: D · Tubulo contorto prossimale

Perché è questa la risposta

Il tubulo contorto prossimale riassorbe circa due terzi del sodio e dell'acqua filtrati, oltre a quasi tutto il glucosio e gli amminoacidi.

Risposta

D · Tubulo contorto prossimale
2.Anatomia umana

Risposta: A · Chiasma ottico

Perché è questa la risposta

L'emianopsia bitemporale deriva dalla compressione delle fibre nasali crociate nel chiasma ottico, che si trova direttamente sopra l'ipofisi.

Risposta

A · Chiasma ottico
3.Fisiologia umana

Risposta: C · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria

Perché è questa la risposta

Capacità vitale = VRI + VC + VRE. Esclude il volume residuo, che resta sempre nei polmoni.

Risposta

C · Volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume di riserva espiratoria
4.Fisiologia umana

Risposta: D · TSH alto e T4 libero basso

Perché è questa la risposta

Quando la tiroide non funziona, il T4 basso toglie il feedback negativo e l'ipofisi aumenta il TSH. TSH basso con T4 basso indicherebbe un ipotiroidismo secondario (ipofisario).

Risposta

D · TSH alto e T4 libero basso
5.Microbiologia

Risposta: C · Salmonella Typhi

Perché è questa la risposta

Salmonella enterica sierotipo Typhi causa la febbre tifoide, una malattia sistemica con febbre prolungata. Alcune persone diventano portatori cronici, spesso a livello della colecisti.

Risposta

C · Salmonella Typhi
6.Microbiologia

Risposta: C · Le cellule ospiti non possono produrre mRNA da uno stampo di RNA

Perché è questa la risposta

Un genoma a polarità negativa deve prima essere copiato in mRNA a polarità positiva. Le cellule umane non hanno enzimi che copiano RNA da RNA, perciò il virus porta la propria polimerasi.

Risposta

C · Le cellule ospiti non possono produrre mRNA da uno stampo di RNA
7.Farmacologia

Risposta: A · A painful, swollen calf or sudden chest pain

Perché è questa la risposta

Combined hormonal contraception increases the risk of venous thromboembolism and, rarely, stroke. Leg pain or swelling, chest pain, breathlessness, severe headache or vision changes need urgent assessment.

Risposta

A · A painful, swollen calf or sudden chest pain
8.Farmacologia

Risposta: B · Keep the patient well hydrated and give the infusion slowly

Perché è questa la risposta

Aciclovir can crystallise in the tubules and cause acute kidney injury. Good hydration, slow infusion and monitoring of kidney function reduce this risk.

Risposta

B · Keep the patient well hydrated and give the infusion slowly
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 276 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·132 + 6,6 + 5,8 = 276,4 ≈ 276 mOsm/kg

Risposta

Osm = 276 mOsm/kg
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acidosi a gap normale associata

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 144 − (114 + 8) = 22

Rapporto delta

(22 − 12)/(24 − 8) = 0,625
acidosi a gap normale associata

Risposta

acidosi a gap normale associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: QTc = 0,459 s

QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.

Misura

QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s

Formula di Bazett

QTc = 0,44/√0,92 = 0,44/0,9592 = 0,459 s

Risposta

QTc = 0,459 s

Tra i limiti abituali per gli uomini (circa 0,45 s) e per le donne (circa 0,46 s): al limite, a seconda della fonte utilizzata. (459 ms)

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.

Cinque passaggi

1. Frequenza: R–R = 53 quadrati piccoli, 1500 ÷ 53 ≈ 28 al minuto.
2. Ritmo: R–R regolare (2,12 s) e P–P regolare (0,64 s), ma i due sono indipendenti.
3. Onde P: positive e regolari a 94 al minuto, ma non collegate ai complessi QRS; alcune si nascondono in un QRS o in un’onda T.
4. Intervallo PR: varia da battito a battito; non c’è alcuna relazione fissa.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s o più).

Interpretazione

blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

Risposta

blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)

I blocchi di tipo II e di terzo grado sono quelli che possono progredire improvvisamente, perciò i manuali li classificano come più gravi del tipo I.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: LR+ = 8

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Rapporto di verosimiglianza positivo

LR+ = 0,8/(1 − 0,9) = 8

Risposta

LR+ = 8
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: NNT = 93

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Riduzione assoluta del rischio

ARR = 0,09·0,12 = 0,0108

Numero necessario da trattare

NNT = 1/0,0108 = 92,59 → 93

Risposta

NNT = 93

Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.

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