Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale polso si palpa subito dietro il malleolo mediale della caviglia?
AArteria tibiale posteriore
BArteria fibulare
CArteria dorsale del piede
DArteria poplitea
2.Anatomia umanaDifficile
Quando un paziente sta in piedi solo sulla gamba destra, il lato sinistro del bacino si abbassa (segno di Trendelenburg positivo). Quale nervo è più probabilmente leso?
ANervo gluteo inferiore destro
BNervo femorale destro
CNervo gluteo superiore sinistro
DNervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umanaMedia
Nel muscolo scheletrico, da dove proviene la maggior parte del calcio per la contrazione?
ADal liquido extracellulare
BDal reticolo sarcoplasmatico
CDai mitocondri
DDal nucleo
4.Fisiologia umanaDifficile
Un paziente con carcinoma polmonare a piccole cellule ha sodio plasmatico basso e osmolalità plasmatica bassa, ma urine inappropriatamente concentrate. Qual è la spiegazione più probabile?
AIperaldosteronismo primario
BSindrome da inappropriata secrezione di ADH
CDiabete insipido centrale
DMorbo di Addison con aldosterone elevato
5.MicrobiologiaMedia
Quale organismo è un diplococco Gram-negativo che causa un'infezione sessualmente trasmessa?
ATreponema pallidum
BNeisseria gonorrhoeae
CChlamydia trachomatis
DTrichomonas vaginalis
6.MicrobiologiaDifficile
Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?
AGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
BUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
CI virus trasportano geni tra i batteri
DIl calore non uccide gli pneumococchi
7.FarmacologiaMedia
Quale fattore aumenta il rischio di tossicità da litio?
AAssumere la dose con il cibo
BLa disidratazione
CUna dieta ricca di sale
DBere più acqua
8.FarmacologiaDifficile
Alcuni recettori mostrano attività anche in assenza di agonista. In che cosa un agonista inverso differisce da un antagonista neutro su tali recettori?
ADistrugge il recettore in modo permanente
BRiduce l'attività al di sotto del livello basale
CAumenta l'attività al di sopra del livello basale
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 45 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Misura l’intervallo PR dell’ultimo battito condotto prima di un’onda P non condotta (il PR più lungo), in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
PR più lungo = s
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 43b = 117c = 17d = 273
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 92% e una specificità del 82%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 5%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 92%Sp = 82%p = 5%
NPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Arteria tibiale posteriore
Perché è questa la risposta
L'arteria tibiale posteriore passa dietro il malleolo mediale verso la pianta. Il polso dell'arteria dorsale del piede si palpa sul dorso del piede.
Risposta
A · Arteria tibiale posteriore
2.Anatomia umana
Risposta: D · Nervo gluteo superiore destro
Perché è questa la risposta
Il nervo gluteo superiore innerva il medio e il piccolo gluteo. Se quelli della gamba d'appoggio (destra) sono deboli, il bacino si abbassa dal lato opposto, non sostenuto.
Risposta
D · Nervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Dal reticolo sarcoplasmatico
Perché è questa la risposta
La depolarizzazione dei tubuli T apre i recettori rianodinici del reticolo sarcoplasmatico, liberando nel citoplasma il calcio immagazzinato.
Risposta
B · Dal reticolo sarcoplasmatico
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
Perché è questa la risposta
Nella SIADH l'eccesso di ADH fa trattenere acqua ai reni, diluendo il plasma mentre le urine restano concentrate. Il carcinoma polmonare a piccole cellule può secernere ADH.
Risposta
B · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
5.Microbiologia
Risposta: B · Neisseria gonorrhoeae
Perché è questa la risposta
Neisseria gonorrhoeae appare come coppie di cocchi Gram-negativi, spesso all'interno dei neutrofili. Treponema è una spirocheta, Chlamydia un batterio intracellulare e Trichomonas un protozoo.
Risposta
B · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologia
Risposta: B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
Perché è questa la risposta
Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.
Risposta
B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia
Risposta: B · La disidratazione
Perché è questa la risposta
Quando l'organismo è carente di acqua o di sodio, il rene riassorbe più litio, così il suo livello aumenta. Tiazidici, ACE-inibitori e FANS possono avere lo stesso effetto.
Risposta
B · La disidratazione
8.Farmacologia
Risposta: B · Riduce l'attività al di sotto del livello basale
Perché è questa la risposta
Un antagonista neutro si limita a bloccare gli agonisti e lascia invariata l'attività basale. Un agonista inverso stabilizza lo stato inattivo del recettore, così l'attività costitutiva scende sotto il livello basale.
Risposta
B · Riduce l'attività al di sotto del livello basale
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,2 = 28,2 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 52,5 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 52,5 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 2,16 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
54 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 54 × 0,04 s = 2,16 s
Confronta con P–P
2,16 ÷ 0,92 ≈ 2,3 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 2,16 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta:PR più lungo = 0,32 s
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Segna le onde P
P–P = 0,96 s, regolare; una onda P ogni 3 non viene condotta
PR in ogni gruppo
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,32 s
Risposta
PR più lungo = 0,32 s
Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: LR− = 0,4
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Sensibilità e specificità
Se = 43/60 = 0,7167
Sp = 273/390 = 0,7
Rapporto di verosimiglianza negativo
LR− = (1 − 0,7167)/0,7 = 0,4048 ≈ 0,4
Risposta
LR− = 0,4
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NPV = 99,5 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.