Scienze mediche: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza cardiaca, ritmo irregolare
Complessi QRS in 6 s × 10
Intervallo PR normale
0,12–0,20 s
Durata normale del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequenze sinusali
bradicardia < 60, normale 60–100, tachicardia > 100 /min
Frequenze di scappamento
giunzionale 40–60, ventricolare 20–40 /min
Ritmi veloci
SVT 150–250 /min (stretto), TV > 100 /min (largo)

Metodo

  1. Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
  2. Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
  3. Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
  4. Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
  5. Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.

Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Misure di rischio
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Numero necessario da trattare
NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Tasso di incidenza
nuovi casi / persone-tempo

Metodo

  1. Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
  2. Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
  3. Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
  4. Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
  5. Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.

2Esercizi

1.Anatomia umanaMedia

Quale polso si palpa subito dietro il malleolo mediale della caviglia?

  1. AArteria tibiale posteriore
  2. BArteria fibulare
  3. CArteria dorsale del piede
  4. DArteria poplitea
2.Anatomia umanaDifficile

Quando un paziente sta in piedi solo sulla gamba destra, il lato sinistro del bacino si abbassa (segno di Trendelenburg positivo). Quale nervo è più probabilmente leso?

  1. ANervo gluteo inferiore destro
  2. BNervo femorale destro
  3. CNervo gluteo superiore sinistro
  4. DNervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umanaMedia

Nel muscolo scheletrico, da dove proviene la maggior parte del calcio per la contrazione?

  1. ADal liquido extracellulare
  2. BDal reticolo sarcoplasmatico
  3. CDai mitocondri
  4. DDal nucleo
4.Fisiologia umanaDifficile

Un paziente con carcinoma polmonare a piccole cellule ha sodio plasmatico basso e osmolalità plasmatica bassa, ma urine inappropriatamente concentrate. Qual è la spiegazione più probabile?

  1. AIperaldosteronismo primario
  2. BSindrome da inappropriata secrezione di ADH
  3. CDiabete insipido centrale
  4. DMorbo di Addison con aldosterone elevato
5.MicrobiologiaMedia

Quale organismo è un diplococco Gram-negativo che causa un'infezione sessualmente trasmessa?

  1. ATreponema pallidum
  2. BNeisseria gonorrhoeae
  3. CChlamydia trachomatis
  4. DTrichomonas vaginalis
6.MicrobiologiaDifficile

Nell'esperimento di Griffith del 1928, i topi morivano dopo l'iniezione di pneumococchi lisci (S) uccisi dal calore mescolati a pneumococchi rugosi (R) vivi. Che cosa dimostrava?

  1. AGli pneumococchi rugosi sono sempre più virulenti di quelli lisci
  2. BUn «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
  3. CI virus trasportano geni tra i batteri
  4. DIl calore non uccide gli pneumococchi
7.FarmacologiaMedia

Quale fattore aumenta il rischio di tossicità da litio?

  1. AAssumere la dose con il cibo
  2. BLa disidratazione
  3. CUna dieta ricca di sale
  4. DBere più acqua
8.FarmacologiaDifficile

Alcuni recettori mostrano attività anche in assenza di agonista. In che cosa un agonista inverso differisce da un antagonista neutro su tali recettori?

  1. ADistrugge il recettore in modo permanente
  2. BRiduce l'attività al di sotto del livello basale
  3. CAumenta l'attività al di sopra del livello basale
  4. DNon ha alcun effetto se somministrato da solo
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.

PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa)valore di base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 45 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.

HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mV

Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV di secondo grado tipo I (Wenckebach). Misura l’intervallo PR dell’ultimo battito condotto prima di un’onda P non condotta (il PR più lungo), in secondi.

derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
PR più lungo = s
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
testmalattia presentemalattia assentetotalepositiva43117160abnegativa17273290cdtotale60390450

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un nuovo test è stato confrontato con lo standard di riferimento in uno studio (vedi la tabella 2 × 2). Trova il rapporto di verosimiglianza negativo LR−. Arrotonda a due cifre decimali.

a = 43b = 117c = 17d = 273
LR− =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
p (%)NPV (%)5%NPV = ?100

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 92% e una specificità del 82%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 5%. Trova il valore predittivo negativo NPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.

Se = 92%Sp = 82%p = 5%
NPV = %

3Soluzioni

1.Anatomia umana

Risposta: A · Arteria tibiale posteriore

Perché è questa la risposta

L'arteria tibiale posteriore passa dietro il malleolo mediale verso la pianta. Il polso dell'arteria dorsale del piede si palpa sul dorso del piede.

Risposta

A · Arteria tibiale posteriore
2.Anatomia umana

Risposta: D · Nervo gluteo superiore destro

Perché è questa la risposta

Il nervo gluteo superiore innerva il medio e il piccolo gluteo. Se quelli della gamba d'appoggio (destra) sono deboli, il bacino si abbassa dal lato opposto, non sostenuto.

Risposta

D · Nervo gluteo superiore destro
3.Fisiologia umana

Risposta: B · Dal reticolo sarcoplasmatico

Perché è questa la risposta

La depolarizzazione dei tubuli T apre i recettori rianodinici del reticolo sarcoplasmatico, liberando nel citoplasma il calcio immagazzinato.

Risposta

B · Dal reticolo sarcoplasmatico
4.Fisiologia umana

Risposta: B · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH

Perché è questa la risposta

Nella SIADH l'eccesso di ADH fa trattenere acqua ai reni, diluendo il plasma mentre le urine restano concentrate. Il carcinoma polmonare a piccole cellule può secernere ADH.

Risposta

B · Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
5.Microbiologia

Risposta: B · Neisseria gonorrhoeae

Perché è questa la risposta

Neisseria gonorrhoeae appare come coppie di cocchi Gram-negativi, spesso all'interno dei neutrofili. Treponema è una spirocheta, Chlamydia un batterio intracellulare e Trichomonas un protozoo.

Risposta

B · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologia

Risposta: B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti

Perché è questa la risposta

Qualcosa del ceppo S morto trasformava i batteri R vivi in batteri S capsulati e virulenti. Avery, MacLeod e McCarty dimostrarono poi che questo principio trasformante era il DNA.

Risposta

B · Un «principio trasformante» dei batteri morti poteva trasformare batteri innocui in batteri virulenti
7.Farmacologia

Risposta: B · La disidratazione

Perché è questa la risposta

Quando l'organismo è carente di acqua o di sodio, il rene riassorbe più litio, così il suo livello aumenta. Tiazidici, ACE-inibitori e FANS possono avere lo stesso effetto.

Risposta

B · La disidratazione
8.Farmacologia

Risposta: B · Riduce l'attività al di sotto del livello basale

Perché è questa la risposta

Un antagonista neutro si limita a bloccare gli agonisti e lascia invariata l'attività basale. Un agonista inverso stabilizza lo stato inattivo del recettore, così l'attività costitutiva scende sotto il livello basale.

Risposta

B · Riduce l'attività al di sotto del livello basale
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Variazione di PaCO₂

|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg

Valore atteso di HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,2 = 28,2 mmol/L

Risposta

HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 52,5 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 52,5 mmHg

L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.

11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: pausa = 2,16 s

Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).

Misura

54 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa

Converti

pausa = 54 × 0,04 s = 2,16 s

Confronta con P–P

2,16 ÷ 0,92 ≈ 2,3 cicli P–P, non un numero intero

Risposta

pausa = 2,16 s

Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.

12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo

Risposta: PR più lungo = 0,32 s

Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.

Segna le onde P

P–P = 0,96 s, regolare; una onda P ogni 3 non viene condotta

PR in ogni gruppo

PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,32 s

Risposta

PR più lungo = 0,32 s

Il passo più grande del PR è tra il primo e il secondo battito di un gruppo; i passi successivi sono più piccoli, ed è per questo che gli intervalli R–R si accorciano prima della pausa.

13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: LR− = 0,4

Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.

Sensibilità e specificità

Se = 43/60 = 0,7167
Sp = 273/390 = 0,7

Rapporto di verosimiglianza negativo

LR− = (1 − 0,7167)/0,7 = 0,4048 ≈ 0,4

Risposta

LR− = 0,4
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze

Risposta: NPV = 99,5 %

I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.

Veri e falsi negativi (per persona)

Sp·(1 − p) = 0,82·0,95 = 0,779
(1 − Se)·p = 0,08·0,05 = 0,004

Valore predittivo negativo

NPV = 0,779/(0,779 + 0,004) = 0,9949 ≈ 99,5%

Risposta

NPV = 99,5%

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