Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale gruppo muscolare della parte anteriore della coscia estende il ginocchio?
AQuadricipite femorale
BAdduttori
CMuscoli glutei
DMuscoli ischiocrurali
2.Anatomia umanaDifficile
Quale struttura attraversa il canale inguinale nel maschio?
AVena grande safena
BFunicolo spermatico
CNervo otturatore
DArteria femorale
3.Fisiologia umanaMedia
Che cos'è lo spazio morto anatomico?
AL'aria che resta nei polmoni dopo un'espirazione completa (volume residuo)
BLo spazio tra i due foglietti pleurici
CAlveoli completamente collassati
DIl volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umanaDifficile
Qual è il motivo principale per cui i ventricoli non si contraggono insieme agli atri?
AI ventricoli hanno solo un periodo refrattario più lungo
BIl nodo senoatriale scarica due volte per battito
CLa conduzione è ritardata nel nodo atrioventricolare
DLe fibre di Purkinje conducono lentamente
5.MicrobiologiaMedia
Molti farmaci antifungini hanno come bersaglio l'ergosterolo. Perché funziona?
AL'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
BL'ergosterolo si trova solo nei virus
CLe cellule umane usano l'ergosterolo per produrre energia
DL'ergosterolo è il componente strutturale principale delle pareti cellulari batteriche
6.MicrobiologiaDifficile
Un bambino sviluppa diarrea ematica dopo aver mangiato un hamburger poco cotto e una settimana dopo presenta insufficienza renale, anemia e piastrinopenia. Quale organismo è più probabile?
AStaphylococcus aureus
BRotavirus
CClostridium perfringens
DE. coli produttore di Shiga-tossina, come O157:H7
7.FarmacologiaMedia
Why should a patient rinse the mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo make the drug work faster in the lungs
BTo prevent a fall in blood glucose
CTo reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
DTo stop the drug being absorbed too quickly into the blood
8.FarmacologiaDifficile
During an alteplase infusion for acute ischaemic stroke, the patient develops a sudden severe headache and her level of consciousness falls. What is the nurse's first action?
AGive a bolus of heparin to prevent a new clot
BSlow the infusion to half the rate and recheck in 30 minutes
CStop the alteplase infusion and notify the provider urgently
DGive paracetamol for the headache and continue the infusion
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,26, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa) e HCO₃⁻ 34 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Valori di esercizio: Na⁺ 141, Cl⁻ 88 e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calcola il rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dai due decimali.
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
rapporto delta =
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo sinusale normale
2ritmo giunzionale
3tachicardia sinusale
4blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Un paziente monitorato viene trovato privo di coscienza, che non respira normalmente, e non si sente il polso carotideo. Il monitor mostra questo ritmo organizzato. Come si chiama questa situazione? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1attività elettrica senza polso (PEA)
2asistolia
3ritmo giunzionale
4fibrillazione ventricolare
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). In uno studio randomizzato, 520 pazienti hanno ricevuto un nuovo trattamento e 780 il trattamento di controllo. La tabella mostra quanti in ciascun gruppo hanno avuto un effetto collaterale. Trova il rischio relativo RR dell’evento con il trattamento. Arrotonda a due cifre decimali.
trattamento: 390/520controllo: 234/780
RR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un trattamento riduce il rischio di un evento del 45% in termini relativi (RRR = 45%). In un gruppo di pazienti il rischio senza trattamento (CER) è del 31% in cinque anni. Trova il numero necessario da trattare NNT per cinque anni per prevenire un evento. Arrotonda per eccesso a un numero intero di pazienti.
RRR = 45%CER = 31%
NNT =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Quadricipite femorale
Perché è questa la risposta
Il quadricipite femorale (retto femorale e tre vasti) estende il ginocchio tramite il legamento patellare. Gli ischiocrurali lo flettono.
Risposta
A · Quadricipite femorale
2.Anatomia umana
Risposta: B · Funicolo spermatico
Perché è questa la risposta
Il canale inguinale contiene il funicolo spermatico nel maschio e il legamento rotondo nella femmina. I vasi femorali passano invece sotto il legamento inguinale.
Risposta
B · Funicolo spermatico
3.Fisiologia umana
Risposta: D · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
Perché è questa la risposta
Lo spazio morto anatomico (circa 150 ml) è l'aria contenuta in naso, trachea e bronchi. Viene mobilizzata a ogni atto respiratorio ma non raggiunge mai gli alveoli.
Risposta
D · Il volume delle vie aeree di conduzione in cui non avvengono scambi gassosi
4.Fisiologia umana
Risposta: C · La conduzione è ritardata nel nodo atrioventricolare
Perché è questa la risposta
Il nodo AV conduce lentamente (circa 0,1 s di ritardo), così la contrazione atriale completa il riempimento ventricolare prima che inizi la depolarizzazione dei ventricoli.
Risposta
C · La conduzione è ritardata nel nodo atrioventricolare
5.Microbiologia
Risposta: A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
A · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: D · E. coli produttore di Shiga-tossina, come O157:H7
Perché è questa la risposta
L'E. coli produttore di Shiga-tossina danneggia l'intestino e i piccoli vasi del rene, causando la sindrome emolitico-uremica. I bovini sono un serbatoio, quindi la carne macinata poco cotta è una fonte classica.
Risposta
D · E. coli produttore di Shiga-tossina, come O157:H7
7.Farmacologia
Risposta: C · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
Perché è questa la risposta
Steroid left in the mouth and throat suppresses local immunity and can cause candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and spitting, and using a spacer, reduce this risk.
Risposta
C · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
8.Farmacologia
Risposta: C · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
Perché è questa la risposta
A sudden headache and neurological decline during thrombolysis suggest intracranial haemorrhage. The infusion is stopped at once and the provider is called for urgent assessment and imaging.
Risposta
C · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,26: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 79 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: rapporto delta = 3,125
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 141 − (88 + 16) = 37
Rapporto delta
(37 − 12)/(24 − 16) = 25/8 = 3,125
Risposta
rapporto delta = 3,125
Sopra 2: un’alcalosi metabolica associata.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco atrioventricolare di primo grado
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,30 s, costante, più lungo di 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
blocco atrioventricolare di primo grado
Risposta
blocco atrioventricolare di primo grado
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: attività elettrica senza polso (PEA)
Attività elettrica senza polso (PEA): la PEA non si vede su un tracciato. Il monitor mostra un’attività elettrica organizzata (un ritmo diverso da FV, TV o asistolia) ma il paziente non ha polso palpabile, quindi la si riconosce controllando il paziente. Nelle linee guida di rianimazione dell’adulto la PEA e l’asistolia sono i ritmi non defibrillabili dell’arresto cardiaco: RCP di alta qualità, adrenalina il prima possibile e ricerca delle cause reversibili (le H e le T, come ipovolemia, ipossia, pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco). La FV e la TV senza polso sono i ritmi defibrillabili.
nessun polso nonostante l’attività elettrica organizzata: attività elettrica senza polso (PEA), un ritmo non defibrillabile dell’arresto cardiaco
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
Risposta
attività elettrica senza polso (PEA)
La PEA si riconosce al letto del paziente, mai dal solo tracciato. Questa è esercitazione per l’esame, non una indicazione clinica.
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: RR = 2,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Tassi di eventi
EER = 390/520 = 0,75
CER = 234/780 = 0,3
Rischio relativo
RR = 0,75/0,3 = 2,5
Risposta
RR = 2,5
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: NNT = 8
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Riduzione assoluta del rischio
ARR = 0,31·0,45 = 0,1395
Numero necessario da trattare
NNT = 1/0,1395 = 7,168 → 8
Risposta
NNT = 8
Lo stesso effetto relativo dà un NNT più piccolo quando il rischio di base è più alto.