Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria acuta HCO₃⁻ diminuisce di 2 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,21, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,21PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un flutter atriale. Misura l’intervallo tra le onde di flutter e ricava frequenza atriale in battiti al minuto.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II seguendo i cinque passaggi in ordine: frequenza, ritmo, onde P, intervallo PR, durata del QRS. A quale passaggio trovi il primo reperto anomalo? Clicca su di esso.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1tasso
2ritmo
3onde P
4Intervallo PR
5Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 210 pazienti con una malattia (casi) e 360 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 174b = 198c = 36d = 162
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un test di screening ha una sensibilità del 99% e una specificità del 80%. Viene usato in una popolazione in cui la prevalenza è del 30%. Trova il valore predittivo positivo PPV in percentuale. Arrotonda a una cifra decimale.
Se = 99%Sp = 80%p = 30%
PPV = %
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: C · Nervo abducente (VI)
Perché è questa la risposta
Il nervo abducente (VI) innerva il retto laterale. Una sua lesione impedisce all'occhio di muoversi verso l'esterno e causa diplopia orizzontale.
Risposta
C · Nervo abducente (VI)
2.Anatomia umana
Risposta: C · Popliteo
Perché è questa la risposta
In estensione completa il ginocchio si blocca per rotazione mediale del femore. Il popliteo ruota lateralmente il femore sulla tibia fissa per sbloccarlo e permettere l'inizio della flessione.
Risposta
C · Popliteo
3.Fisiologia umana
Risposta: B · Sodio (Na⁺)
Perché è questa la risposta
I canali del Na⁺ voltaggio-dipendenti si aprono, il Na⁺ entra e depolarizza la membrana. Poi l'uscita di K⁺ la ripolarizza.
Risposta
B · Sodio (Na⁺)
4.Fisiologia umana
Risposta: B · Tachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
Perché è questa la risposta
L'attivazione simpatica mediata dai barocettori aumenta la frequenza cardiaca e costringe i vasi cutanei. La ridotta perfusione renale, l'ADH e l'aldosterone riducono la diuresi.
Risposta
B · Tachicardia, cute fredda e pallida e diuresi ridotta
5.Microbiologia
Risposta: D · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
Perché è questa la risposta
Le membrane fungine contengono ergosterolo, quelle umane colesterolo. Gli azoli bloccano la sintesi dell'ergosterolo e l'amfotericina lo lega, per cui colpiscono selettivamente i funghi.
Risposta
D · L'ergosterolo è presente nelle membrane cellulari dei funghi ma non nelle cellule umane
6.Microbiologia
Risposta: D · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
Perché è questa la risposta
L'agar MacConkey contiene sali biliari e cristalvioletto che inibiscono i Gram-positivi (selettivo) e lattosio con un indicatore di pH (differenziale). I fermentanti il lattosio come E. coli producono acido e diventano rosa.
Risposta
D · L'organismo è probabilmente un bacillo Gram-negativo che fermenta il lattosio
7.Farmacologia
Risposta: C · Pupille a capocchia di spillo
Perché è questa la risposta
La tossicità da oppioidi causa classicamente pupille a capocchia di spillo, respiro lento o superficiale e riduzione della coscienza. Il naloxone inverte questi effetti.
Risposta
C · Pupille a capocchia di spillo
8.Farmacologia
Risposta: D · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
Perché è questa la risposta
Diazepam is metabolised by CYP enzymes into long-acting active metabolites, which accumulate in liver failure. Lorazepam, oxazepam and temazepam are glucuronidated, a process better preserved in liver disease.
Risposta
D · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
Onde di flutter
F–F = 6 quadrati piccoli = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 al minuto
Complessi QRS
R–R = 24 quadrati piccoli = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 al minuto
rapporto di conduzione = 250 ÷ 63 = 4:1
Risposta
frequenza atriale = 250 bpm
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: Durata del QRS
Cinque passaggi per ogni tracciato: 1. frequenza (metodo 300 o 1500, oppure metodo dei 6 secondi se irregolare); 2. ritmo: gli intervalli R–R sono uguali; 3. onde P: presenti, positive in derivazione II, una prima di ogni QRS e tutte uguali; 4. intervallo PR: 0,12–0,20 s e costante; 5. durata del QRS: inferiore a 0,12 s. Solo dopo i cinque passaggi dai un nome al ritmo. Il ritmo sinusale normale supera tutti e cinque: 60–100/min, regolare, P positiva prima di ogni QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS inferiore a 0,12 s.
3. Onde P: positive, una prima di ogni QRS, tutte uguali.
4. Intervallo PR: 0,16 s, costante, entro 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s o più).
Primo passaggio anomalo
Durata del QRS → ritmo sinusale con QRS largo
Risposta
Durata del QRS
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 3,95
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 174/36 = 4,833
controlli: 198/162 = 1,222
Odds ratio
OR = (174·162)/(198·36) = 3,955 ≈ 3,95
Risposta
OR = 3,95
OR superiore a 1: l’esposizione è più comune tra i casi.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: PPV = 68 %
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Veri e falsi positivi (per persona)
Se·p = 0,99·0,3 = 0,297
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,7 = 0,14
Valore predittivo positivo
PPV = 0,297/(0,297 + 0,14) = 0,6796 ≈ 68%
Risposta
PPV = 68%
Quanto più bassa è la prevalenza, tanto più basso è il VPP dello stesso test.