Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Sensibilità e specificità
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valori predittivi
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratezza
(a + d)/n
Rapporti di verosimiglianza
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP alla prevalenza p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds post-test = odds pre-test × LR
Disegna la tabella 2 × 2 e indica a, b, c e d prima di calcolare.
Leggi sensibilità e specificità lungo le colonne, i valori predittivi lungo le righe.
Per un’altra prevalenza, immagina 10 000 persone e riempi la tabella con Se, Sp e la prevalenza.
Per un rapporto di verosimiglianza, converti la probabilità in odds, moltiplica e riconverti.
Per uno studio clinico, trova prima EER e CER; poi RR = EER/CER, ARR = CER − EER e NNT = 1/ARR arrotondato per eccesso.
2Esercizi
1.Anatomia umanaMedia
Quale parte dell'encefalo è responsabile soprattutto di coordinazione ed equilibrio?
ACervelletto
BTalamo
CMidollo allungato
DIpotalamo
2.Anatomia umanaDifficile
Dopo un parto difficile con trazione sul collo, il braccio di un neonato pende lungo il fianco, ruotato internamente con l'avambraccio pronato ("mano del cameriere che chiede la mancia"). Quale parte del plesso brachiale è lesa?
ACorda posteriore
BCorda mediale
CTronco superiore (C5–C6)
DTronco inferiore (C8–T1)
3.Fisiologia umanaMedia
Quale recettore viene stimolato quando si percuote il tendine rotuleo nel riflesso patellare?
AIl corpuscolo di Pacini
BIl nocicettore
CIl fuso neuromuscolare
DL'organo tendineo del Golgi
4.Fisiologia umanaDifficile
Durante l'esercizio il flusso ematico al muscolo scheletrico attivo aumenta molto. Qual è la causa principale?
AIl sistema parasimpatico dilata tutte le arterie
BIl cuore pompa sangue solo ai muscoli
CLa stimolazione simpatica costringe le arteriole muscolari tramite i recettori alfa
DMetaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
5.MicrobiologiaMedia
Quale test di laboratorio distingue Staphylococcus aureus dalla maggior parte degli altri stafilococchi?
AIl test della coagulasi
BLa colorazione di Gram
CLa colorazione per bacilli alcol-acido resistenti
DIl test della catalasi
6.MicrobiologiaDifficile
Una ferita profonda e sporca diventa gonfia e molto dolorosa, e sotto la pelle si avverte del gas. Quale organismo è più probabile?
AStreptococcus pneumoniae
BNeisseria gonorrhoeae
CBordetella pertussis
DClostridium perfringens
7.FarmacologiaMedia
Come allevia l'angina la nitroglicerina (GTN)?
AScioglie il coagulo nell'arteria coronaria
BBlocca i recettori beta-1 e rallenta il cuore
CLibera ossido nitrico, che dilata soprattutto le vene e riduce il lavoro cardiaco
DAumenta la forza di contrazione, così il cuore pompa il sangue in modo più efficiente
8.FarmacologiaDifficile
A patient with diabetic ketoacidosis is about to start an IV insulin infusion. Serum potassium is 3,1 mmol/L (mEq/L). Why is this a concern?
ALow potassium makes insulin ineffective, so a higher dose is needed
BInsulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
CPotassium has no link with insulin, so the infusion is started as planned
DInsulin raises potassium further and can cause cardiac arrest, so the infusion is given faster
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 137, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 17 mmol/L e albumina 18 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo tracciato in derivazione II mostra un blocco AV, quindi atri e ventricoli battono a frequenze diverse. Misura l’intervallo P–P e ricava frequenza atriale in battiti al minuto (metodo 1500, numero intero).
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
frequenza atriale = bpm
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Uno studio caso-controllo confronta 280 pazienti con una malattia (casi) e 140 persone senza di essa (controlli). La tabella mostra quanti in ciascun gruppo sono stati esposti a un fattore di rischio. Trova l’odds ratio OR per l’esposizione. Arrotonda a due cifre decimali.
a = 106b = 77c = 174d = 63
OR =
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenzeDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). 10 000 persone vengono sottoposte a screening con un test di sensibilità 94% e specificità 94%. La prevalenza della malattia è del 8%. Quanti risultati positivi n₊ ci si aspetta in totale?
N = 10 000p = 8%Se = 94%Sp = 94%
n₊ =
3Soluzioni
1.Anatomia umana
Risposta: A · Cervelletto
Perché è questa la risposta
Il cervelletto regola finemente movimento, postura ed equilibrio. Una sua lesione causa atassia e andatura instabile.
Risposta
A · Cervelletto
2.Anatomia umana
Risposta: C · Tronco superiore (C5–C6)
Perché è questa la risposta
La paralisi di Erb segue lo stiramento del tronco superiore (C5–C6) e paralizza deltoide, extrarotatori e bicipite. La lesione del tronco inferiore (paralisi di Klumpke) colpisce invece i piccoli muscoli della mano.
Risposta
C · Tronco superiore (C5–C6)
3.Fisiologia umana
Risposta: C · Il fuso neuromuscolare
Perché è questa la risposta
La percussione del tendine stira i fusi neuromuscolari del quadricipite. Le loro afferenze fanno sinapsi direttamente sui motoneuroni in un riflesso monosinaptico che contrae il muscolo.
Risposta
C · Il fuso neuromuscolare
4.Fisiologia umana
Risposta: D · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
Perché è questa la risposta
Iperemia attiva: i metaboliti prodotti dal muscolo in attività rilassano localmente la muscolatura liscia arteriolare, prevalendo sulla vasocostrizione simpatica in quel tessuto.
Risposta
D · Metaboliti locali come CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatano le arteriole
5.Microbiologia
Risposta: A · Il test della coagulasi
Perché è questa la risposta
S. aureus produce coagulasi, che converte il fibrinogeno in fibrina. Tutti gli stafilococchi sono Gram-positivi e catalasi-positivi, quindi quei test non li distinguono.
Risposta
A · Il test della coagulasi
6.Microbiologia
Risposta: D · Clostridium perfringens
Perché è questa la risposta
Clostridium perfringens causa la gangrena gassosa nelle ferite poco ossigenate. Le sue tossine distruggono il muscolo e il suo metabolismo produce gas, percepito come crepitio. Servono chirurgia e antibiotici urgenti.
Risposta
D · Clostridium perfringens
7.Farmacologia
Risposta: C · Libera ossido nitrico, che dilata soprattutto le vene e riduce il lavoro cardiaco
Perché è questa la risposta
La GTN viene convertita in ossido nitrico, che rilassa la muscolatura liscia vascolare tramite il cGMP. La venodilatazione riduce il precarico, così il cuore lavora meno e richiede meno ossigeno.
Risposta
C · Libera ossido nitrico, che dilata soprattutto le vene e riduce il lavoro cardiaco
8.Farmacologia
Risposta: B · Insulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
Perché è questa la risposta
Insulin drives potassium into cells, so a low starting level can become life-threatening hypokalaemia with arrhythmias. Potassium is replaced and monitored closely; the 2024 international consensus (ADA and others) delays insulin until potassium is above 3,5 mmol/L, while UK JBDS guidance adds potassium to the fluids and asks for senior review.
Risposta
B · Insulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
9.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 26,8 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|68 − 40| = 28 mmHg → 2,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,8 = 26,8 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 26,8 mmol/L
10.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 24,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 137 − (101 + 17) = 19
Correzione per l’albumina
19 + 0,25·(40 − 18) = 24,5 mmol/L
Risposta
AGc = 24,5 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
11.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,454 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,46/∛1,04 = 0,46/1,013 = 0,454 s
Risposta
QTc = 0,454 s
Tra i limiti abituali per gli uomini (circa 0,45 s) e per le donne (circa 0,46 s): al limite, a seconda della fonte utilizzata. (454 ms)
12.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: frequenza atriale = 75 bpm
Blocchi AV: segna le onde P e controlla quali sono seguite da un QRS. Primo grado: ogni P è condotta, PR costante e superiore a 0,20 s. Secondo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): il PR si allunga di battito in battito finché un’onda P non viene condotta, poi il ciclo ricomincia (battiti a gruppi). Secondo grado tipo II (Mobitz II): il PR dei battiti condotti resta costante e alcune onde P improvvisamente non vengono condotte; il QRS è spesso largo. Blocco di terzo grado (completo): onde P e complessi QRS sono ciascuno regolari ma indipendenti, il PR varia a caso e la frequenza atriale è più veloce della frequenza di scappamento (giunzionale 40–60/min con QRS stretto, ventricolare 20–40/min con QRS largo). Un blocco 2:1 non può essere definito di tipo I o di tipo II da un solo tracciato.
Frequenza atriale
P–P = 20 quadrati piccoli = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 al minuto
Frequenza ventricolare
R–R = 55 quadrati piccoli = 2,20 s → 1500 ÷ 55 = 27,27 ≈ 27 al minuto
Risposta
frequenza atriale = 75 bpm
Risposta
frequenza atriale = 75 bpm
Blocco di terzo grado con ritmo di scappamento ventricolare a complessi larghi (di solito 20–40 al minuto).
13.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: OR = 0,5
Rapporti di verosimiglianza e misure di rischio: LR+ = sensibilità/(1 − specificità), LR− = (1 − sensibilità)/specificità. In uno studio clinico, EER e CER sono i tassi di eventi con e senza trattamento: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER e NNT = 1/ARR, arrotondato per eccesso. In uno studio caso-controllo si può usare solo l’odds ratio OR = ad/(bc). Un tasso di incidenza = nuovi casi/persone-tempo.
Odds di esposizione
casi: 106/174 = 0,6092
controlli: 77/63 = 1,222
Odds ratio
OR = (106·63)/(77·174) = 0,4984 ≈ 0,5
Risposta
OR = 0,5
OR inferiore a 1: l’esposizione è meno comune tra i casi, il che suggerisce un effetto protettivo.
14.Statistica per la pratica basata sulle evidenze
Risposta: n₊ = 1304
I valori predittivi dipendono dalla prevalenza: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) e VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Con i rapporti di verosimiglianza: odds pre-test = p/(1 − p), odds post-test = odds pre-test × LR, probabilità = odds/(1 + odds). Per una popolazione di N, veri positivi = N·p·Se e falsi positivi = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrotondato per eccesso.
Con e senza la malattia
10 000·0,08 = 800
10 000 − 800 = 9200
Tutti i risultati positivi
TP = 800·0,94 = 752
FP = 9200·0,06 = 552
n₊ = 752 + 552 = 1304
Risposta
n₊ = 1304
Dei 1304 positivi solo 752 hanno la malattia (VPP 57,7%).