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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A patient with bronchiectasis of the right lower lobe is taught postural drainage. How should they be positioned?
ASitting fully upright at all times
BWith the affected lobe lowest so it fills with mucus
CWith the affected lobe uppermost so gravity drains it
DFlat on the back with the arms raised
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient with a confirmed type A aortic dissection is hypertensive and tachycardic while awaiting surgery. Which drug class is usually given first to lower the heart rate and blood pressure?
AAn intravenous thrombolytic
BOral aspirin
CAn intravenous beta-blocker
DAn intravenous fluid bolus
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient receives phenytoin through a nasogastric tube along with continuous enteral feed. Which issue should the nurse know about?
AThe feed increases phenytoin levels and causes toxicity within hours
BPhenytoin must be crushed and mixed into the feed bag
CPhenytoin makes the feed curdle, so the two must never be used in one patient
DThe feed can reduce phenytoin absorption, so the feed is often paused around the dose
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A patient with a new arm fistula says their hand on that side is cold, pale and painful, especially during dialysis. What is the concern?
ASteal syndrome, which needs urgent review
BNormal healing that needs no action
CAn allergic reaction to the dressing on the arm
DFluid overload in the arm
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Quale consiglio alimentare riduce il rischio di ostruzione con una nuova ileostomia?
AMangiare molta frutta secca e semi fin dal primo giorno
BDeglutire rapidamente il cibo senza masticare molto
CBere pochissimo per mantenere denso l'output
DMasticare bene e introdurre lentamente gli alimenti ricchi di fibre
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
While a central line is disconnected, a patient suddenly becomes breathless with chest pain and hypotension. Air embolism is suspected. What should the nurse do first?
ASit the patient fully upright and flush the line
BRemove the central line straight away and leave the site open to the air
CGive the patient a drink and observe for an hour
DClamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
7.Infermieristica clinicaMedia
A nurse finds a patient lying on the floor beside the bed. What should be done first?
AComplete the incident report form
BPhone the patient's family
CLift the patient straight back into bed so they are comfortable
DCheck the patient for injuries before moving them
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient with a small leg wound has severe pain out of proportion to the skin changes, rapidly spreading redness and signs of sepsis. What should be suspected?
ANecrotising fasciitis
BA superficial bruise
CSimple cellulitis that will settle with oral antibiotics
DAn allergic reaction to the dressing
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient has macrocytic anemia with numbness and tingling of the feet and poor balance. Which deficiency is most likely?
AVitamin B12
BFolate (folic acid)
CVitamin C (ascorbic acid)
DIron (low ferritin)
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente con malattia renale cronica ha un fosfato di 7,2 mg/dL (2,3 mmol/L). Quale educazione dietetica è più appropriata?
AAssumere integratori di calcio a stomaco vuoto al posto del legante
BBere più bibite tipo cola per restare idratati
CAumentare latte e formaggio per proteggere le ossa dalla perdita di calcio
DLimitare gli alimenti ricchi di fosfato, come cibi lavorati e cola
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 52 mmHg (6,9 kPa) e PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo idioventricolare
2ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
3ritmo con stimolazione ventricolare
4ritmo sinusale con QRS largo
15.Priorità e delegaMedia
A patient with a head injury is being monitored. Which set of findings suggests rising intracranial pressure?
AFalling blood pressure, a fast pulse and warm, flushed dry skin
BRising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
CLow temperature, fast breathing and a strong appetite
DNormal blood pressure, normal pulse and clear speech
16.Priorità e delegaDifficile
A patient with diabetic ketoacidosis is about to start an IV insulin infusion. The serum potassium is 3,0 mEq/L. What should the nurse do?
AIgnore the result, since potassium is always high in this condition and will correct itself
BGive the insulin as a fast bolus to bring the potassium up
CReport the result before starting, because insulin will push potassium even lower
DStart the insulin at once, because the glucose is the bigger problem
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · With the affected lobe uppermost so gravity drains it
Perché è questa la risposta
Postural drainage places the patient so the affected segment is above the main bronchus, letting gravity move secretions towards the larger airways to be coughed up. It is combined with breathing techniques. Head-down positions are avoided in patients with reflux, recent surgery or breathlessness.
Risposta
C · With the affected lobe uppermost so gravity drains it
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: C · An intravenous beta-blocker
Perché è questa la risposta
In acute dissection, IV beta-blockers are usually given first to reduce heart rate and the rate of rise of pressure, limiting extension of the tear. Vasodilators may follow once the heart rate is controlled. Antiplatelets, anticoagulants and thrombolytics are avoided. Type A dissection needs urgent surgery.
Risposta
C · An intravenous beta-blocker
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: D · The feed can reduce phenytoin absorption, so the feed is often paused around the dose
Perché è questa la risposta
Enteral feeds can bind phenytoin and greatly reduce how much is absorbed. Local protocols usually pause the feed before and after the dose and flush the tube. Drug levels are monitored.
Risposta
D · The feed can reduce phenytoin absorption, so the feed is often paused around the dose
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · Steal syndrome, which needs urgent review
Perché è questa la risposta
In steal syndrome, the fistula diverts arterial blood from the hand, causing ischaemia: coldness, pallor, pain, numbness or weakness. It must be reported urgently, because severe cases can cause tissue loss.
Risposta
A · Steal syndrome, which needs urgent review
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Masticare bene e introdurre lentamente gli alimenti ricchi di fibre
Perché è questa la risposta
Alimenti fibrosi come frutta secca a guscio, mais dolce, frutta essiccata e bucce di frutta possono formare un bolo che ostruisce la stretta stomia. Masticare a fondo, introdurre lentamente questi alimenti e bere a sufficienza riducono il rischio. I sintomi di ostruzione comprendono crampi, stomia gonfia e assenza di output.
Risposta
D · Masticare bene e introdurre lentamente gli alimenti ricchi di fibre
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: D · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
Perché è questa la risposta
Air can enter an open central line. Clamping stops more air entering; the left lateral, head-down position may keep air in the right heart away from the pulmonary outflow. High-flow oxygen and emergency help are given.
Risposta
D · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · Check the patient for injuries before moving them
Perché è questa la risposta
After a fall, the patient is assessed first, including airway, breathing, circulation, head injury and possible fractures, before deciding how to move them safely. The fall is then reported and the care plan reviewed.
Risposta
D · Check the patient for injuries before moving them
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Necrotising fasciitis
Perché è questa la risposta
Necrotising fasciitis spreads rapidly along fascia; severe pain, systemic toxicity and fast progression are key warning signs. It is a surgical emergency needing urgent debridement and IV antibiotics.
Risposta
A · Necrotising fasciitis
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Vitamin B12
Perché è questa la risposta
B12 and folate deficiencies both cause macrocytic anemia, but B12 deficiency also damages the spinal cord and peripheral nerves, causing numbness, tingling and poor balance. Neurological damage can become permanent if treatment is delayed.
Risposta
A · Vitamin B12
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Limitare gli alimenti ricchi di fosfato, come cibi lavorati e cola
Perché è questa la risposta
Un fosfato alto nell'IRC si gestisce limitando l'apporto di fosfato, assumendo i leganti ai pasti e con la dialisi. Cibi lavorati con additivi di fosfato, cola e grandi quantità di latticini sono fonti importanti.
Risposta
D · Limitare gli alimenti ricchi di fosfato, come cibi lavorati e cola
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 14,5 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,9 = 14,5 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 14,5 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 99,4 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formula di Bazett
QTc = 0,44/√0,84 = 0,44/0,9165 = 0,48 s
Risposta
QTc = 0,48 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (480 ms)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione ventricolare
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: non visibili; uno spike di stimolazione netto precede ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s, largo, e ogni spike è seguito da un QRS (cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione ventricolare
Risposta
ritmo con stimolazione ventricolare
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
15.Priorità e delega
Risposta: B · Rising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
Perché è questa la risposta
Cushing’s triad (high systolic pressure with a widening pulse pressure, bradycardia and irregular respirations) is a late sign of raised intracranial pressure and needs urgent escalation.
Risposta
B · Rising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
16.Priorità e delega
Risposta: C · Report the result before starting, because insulin will push potassium even lower
Perché è questa la risposta
Insulin drives potassium into cells and can cause dangerous hypokalemia, so a low starting potassium must be reported. US (ADA) guidance delays insulin until potassium is at least 3,3 mEq/L; UK (JBDS) guidance asks for urgent senior review and potassium replacement. Either way, the prescriber decides.
Risposta
C · Report the result before starting, because insulin will push potassium even lower